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La Evaluación de la FFR Contra la Enfermedad de los Vasos Pequeños Mejora los Resultados

By L.A. McKeown

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Según un estudio publicado en Internet el pasado 7 de febrero de 2012 previo a su edición impresa en Circulation: Cardiovascular Interventions, la guía sobre la reserva de flujo fraccional (FFR) para la revascularización de la enfermedad de los vasos coronarios pequeños es segura y arroja mejores resultados clínicos que la angiografía sola. Además, el uso de la FFR reduce los costes derivados de la intervención

El Dr. Emanuele Barbato, del Centro Cardiovascular Aalst en Aalst, Bélgica, y sus colegas, utilizaron un registro retrospectivo para evaluar el resultado clínico a largo plazo de 222 pacientes sometidos a intervenciones coronarias percutáneas (PCI) contra las lesiones de los vasos pequeños guiada por FFR desde enero de 2004 a diciembre de 2008. Un grupo de 495 pacientes de la misma edad sometidos solo a guía angiográfica actuó en calidad de grupo de control.

Beneficios Clínicos Evidentes

En el grupo sometido a la FFR, 78 pacientes (35,1%) tenían valores FFR < 0,80 y fueron sometidos a PCI pero 144 pacientes (64,9%) fueron aplazados para recibir el mejor tratamiento médica posible en base a los resultados de sus pruebas. En virtud del diseño del estudio, todos los pacientes del grupo sometido a angiografía guiada fueron sometidos PCI.

La cantidad de vasos tratados por paciente fue más alta con la angiografía que con la FFR (1,17 frente a 1,10; P = 0,044). Pocos pacientes fueron sometidos a PCI multivaso, pero el grupo sometido a FFR guiada contaba con un porcentaje más alto de pacientes que sí se sometieron a dicha intervención (17% frente a 9%; P = 0,0026). Aunque no había diferencia en el diámetro ni en la longitud del stent entre uno u otro grupo, el número de stents utilizados por paciente fue más bajo en el grupo sometido a FFR (0,45 frente a 1,21; P < 0,001). El porcentaje de pacientes tratados con stents liberadores de fármacos (SLF) en los 2 grupos fue parecido (43% frente a 50%; P = 0,25).

En el seguimiento que se hizo de 3.3 años, los pacientes tratados con PCI guiada por FFR tuvieron índices más bajos de mortalidad combinada o infarto de miocardio (IM) no fatal, IM no fatal, revascularización del vaso diana (TVR) y episodios cardiovasculares adversos graves (MACE) (definidos como mortalidad cardiaca, IM no fatal, y TVR). No obstante, no se observó diferencia alguna en la mortalidad solamente (gráfico 1).

Gráfico 1. Resultados Ajustados por Puntuaciones de Propensión

 

FFR
(n = 222)

Angiografía
(n = 476)

Valor P 

Mortalidad o IM no fatal

6%

14%

0,004

IM no fatal

1%

7%

0,007

TVR

10%

18%

0,006

MACE

14%

28%

< 0,001

Mortalidad

5%

8%

0,255


La trombosis del stent fue rara, afectando a 6 pacientes del grupo sometido a angiografía por ninguno del grupo sometido a FFR.

Se llevaron a cabo análisis de Kaplan-Meier para hacer una comparativa de los pacientes sometidos a PCI guiada por angiografía, los sometidos a PCI guiada por FFR, y los aplazados según los resultados de la FFR al mejor tratamiento médico posible. En estos grupos, los índices MACE fueron del 29%, 23%, y 15%, respectivamente. Los pacientes aplazados por los resultados negativos de la FFR arrojaron un índice MACE mucho más bajo que aquellos que fueron sometidos a PCI mediante guía angiográfica (P = 0,002), si bien solo mostraron una cierta tendencia en esa dirección cuando se les comparó con aquellos sometidos a PCI mediante guía FFR (P = 0,16). Analizando solo a los pacientes sometidos a PCI, ambas pruebas arrojaron resultados similares en el riesgo de MACE (P = 0,19).

Los investigadores también calcularon los costes de la intervención, advirtiendo una diferencia de aproximadamente 1.400 euros (1.900 dólares) en favor de la FFR (P < 0,0001).

Según el Dr. Barbato y sus colegas, el estudio es el registro retrospectivo más extenso sobre una estrategia PCI guiada por FFR en la enfermedad de los vasos pequeños e incorpora el seguimiento clínico más largo.

“Nuestros resultados son especialmente extraordinarios cuando se tiene en cuenta que el beneficio clínico derivado de la revascularización de los vasos pequeños es incierto,” advirtieron los autores del estudio. “De hecho, el mejor tratamiento médico podría ser más eficaz que la PCI a la hora de tratar pequeñas zonas del miocardio isquémico, que suele ser el caso de la estenosis de vasos pequeños.”

Los investigadores citan el descenso de la mortalidad o riesgo de IM no fatal de casi el 59% así como el descenso del riesgo MACE del 54% como factores que avalan el “concepto de que la revascularización guiada funcionalmente sumada al mejor tratamiento médico posible es beneficiosa incluso contra la enfermedad de los vasos pequeños.”

Complicado Llegar a Afirmaciones Concluyentes

En entrevista telefónica concedida a TCTMD, el Dr. Ajay J. Kirtane, del Centro Médico de la Universidad de Columbia en la Ciudad de Nueva York, se mostró favorable a la FFR.

“Lo positivo de la FFR es que es una prueba hemodinámica, así que comparada con algo como el IVUS, donde lo que se intenta es usar una zona de corte transversal particular que debe ajustarse por tamaño del vaso, en la FFR no hace falta hacer nada de esto. Por eso ante la duda de si tratar o no un vaso pequeño, usando la FFR se puede valorar, básicamente, la importancia hemodinámica de la lesión,” dijo el Dr. Kirtane.

No obstante, dijo que como no se trata un estudio aleatorizado, es muy difícil llegar a conclusiones definitivas.

“Tampoco sabemos si hubo alguna razón para que los operadores optaran por la FFR en unos pacientes y no en otros. Si [usar la FFR] significa aplazar cuestiones que, en otras circunstancias, trataríamos, sería genial, pero en un estudio no aleatorizado esto es difícil de resolver ya que puede argumentarse que una de las razones por las que realizaron la FFR fue porque querían aplazar a los pacientes,” indicó el Dr. Kirtane

Según el Dr. Kirtane, cada vez interesa más usar la FFR para guiar la PCI.

“Apoyo esto, pero la FFR, como cualquier otra prueba necesita estar dentro de un contexto de presentación clínica del paciente; hemos comprobado que, en algunas personas, hay cierta tendencia… a  usar la FFR como “punto de referencia” cuando, en última instancia lo que es el “punto de referencia” es el propio paciente y la FFR es una prueba que usamos y que nos ayuda a tratar al paciente,” dijo el Dr. Kirtane 

Coherente con el Ensayo FAME

El Dr. Morton J. Kern, de la Universidad de California Irvine en Irvine, California, dijo en una entrevista telefónica concedida a TCTMD que a pesar de que el estudio actual no puede compararse con el ensayo aleatorizado FAME (Reserva de Flujo Fraccional versus Angiografía para la Evaluación Multivaso), “es completamente coherente con dicho estudio así como con el FAME II y DEFER en lo referente a que los índices episódicos son más bajos cuando la enfermedad coronaria se trata convenientemente.” 

El Dr. Kern dijo que “sólo viéndolo” desde el punto de vista de los cirujanos, se puede exagerar el estrechamiento de los vasos y por lo tanto resultar en un tratamiento inadecuado. “Se obtienen mejores resultados si guías tus procedimientos con la FFR en vez ir colocando stents por todos lados. Es mejor y más seguro,” concluyó.

Datos del Estudio 

Los stents de metal desnudo utilizados en el estudio fueron Driver Coronary System (Medtronic, Minneapolis, MN) y PROKinetic (Biotronik, Zurich, Switzerland). Los SLF implantados fueron Cypher (Cordis/Johnson & Johnson, Miami Lakes, FL), Taxus (Boston Scientific, Natick, MA), Endeavor (Medtronic, Minneapolis, MN) y Xience V (Abbott Vascular, Santa Clara, CA).

Fuentes:
Puymirat E, Peace A, Mangiacapra F, et al. Long-term clinical outcome after fractional flow reserve-guided percutaneous coronary revascularization in patients with small-vessel disease. Circ Cardiovasc Interv. 2012;Epub ahead of print.

Declaraciones:

  • Los Dres. Barbato y Kirtane no declararon conflicto de interés económico alguno.
  • El Dr. Kern asegura ser ponente de St. Jude Medical y Volcano Therapeutics.

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