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La EVAR Ambulatoria es una Opción para 1/3 parte de los Pacientes con AAA

By Yael L. Maxwell

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Recibir el alta el mismo día es seguro y viable en casi 1/3 parte de los pacientes que se someten a una intervención de reparación de aneurisma aórtico abdominal mediante técnicas endovasculares (EVAR) con un dispositivo de cierre percutáneo, según un estudio publicado en Internet el pasado 23 de agosto de 2013, previo a su edición impresa en el Journal of Vascular Surgery.

El Dr. Hasan H. Dosluoglu, del Sistema de Atención Sanitaria del Departamento de Veterano de la Zona Oeste de Nueva York (Buffalo, NY), y sus colegas analizaron a 64 veteranos, varones, sometidos a reparación del aneurisma aórtico abdominal (AAA) con EVAR perctuánea electiva, entre marzo de 2011 y diciembre de 2012. El alta el mismo día tras 6 horas de reposo en cama se consideró una opción para todos aquellos pacientes que habían sido sometidos a una intervención sin incidentes, que eran independientes a nivel funcional, no tenían comorbilidades importantes y sí una anatomía favorable.

1 de cada 3 Pacientes, Dado de Alta de Forma Segura el Mismo Día

El diámetro medio del aneurisma fueron 5.7 ± 0.9 cm. La mayoría de los pacientes (84%) se sometieron a abordajes percutáneos bilaterales, el 11% a abordaje percutáneo unilateral y el 5% a endoarterectomías femorales bilaterales. El índice de éxito para la EVAR percutánea estuvo en torno al 96% para los cierres abordados y en torno al 94% para aquellos pacientes sometidos a intervenciones bilaterales. La mayoría (81%) de las intervenciones utilizaron anestesia general y los siguientes injertos:

  • Endurant (16%; Medtronic, Minneapolis, MN)
  • Zenith (25%; Cook Medical, Bloomington, IN)
  • Excluder (27%; Gore, Newark, DE)
  • AFX (33%; Endologix, Irvine, CA)

Una tercera parte (33%) de los pacientes fueron dados de alta el mismo día que fueron sometidos a la intervención, si bien el 36% pudieron irse a sus casa el día después, el 27% entre los días 2 y 3 y el 5% entre los días 4 y 6. La duración media de la estancia hospitalaria fue de 1.3 ± 1.4 días y la estancia media en la UCI de 0.1 ± 1.1 días. No hubo mortalidad a los 30 días y solo 1 rehospitalización no programada.

Las razones por las que los pacientes tuvieron que pasar la noche en el hospital fueron por un patología médica grave (como por ejemplo, EPOC o cardiomiopatía isquémica), por problemas en el traslado, por las propias preferencias de los pacientes, por problemas en la micción, por una mala función renal o por disección femoral.

Hubo complicaciones posoperatorias en el 17% de los pacientes, siendo las más frecuentes la retención urinaria (6%) y el síndrome postimplantación (23%).

Tras un seguimiento medio de 8.3 meses, no se observó ninguna muerte secundaria al aneurisma. Tampoco endofugas tipo I o III, si bien 4 endofugas tipo II persistieron transcurridos 6 meses. Un paciente debutó con una embolización en extremidad inferior izquierda y otro con diálisis a los 15 meses.

Varias Ventajas

“Nuestro estudio reveló que 1/3 de los pacientes que someten a una EVAR pueden ser dados de alta, de manera segura, 6 horas después del período de observación, a pesar de usar anestesia general en la mayoría de pacientes,” aseguran el Dr. Dosluoglu y sus colaboradores. “Con el uso, cada vez más extendido de la EVAR percutánea, y con menores perfiles del dispositivo de dispositivos EVAR disponibles, es probable que este abordaje sea más atractivo.”

Advierten, no obstante, que como esta técnica tiene “una pronunciada curva de aprendizaje,” la EVAR percutánea no deberían llevarla a cabo operadores que, todavía, están aprendiendo.

La principal ventaja que presenta la EVAR percutánea sobre la disección femoral es que acarrea “menos complicaciones a nivel de lesiones inguinales, un menor tiempo operatorio y un menor tiempo hasta la ambulación,” advierten los investigadores. La técnica también ser capaz de minimizar los índices de rehospitalización, añaden.

La Rentabilidad es la Siguiente Cuestión

“Una posible preocupación inherente a enviar a los pacientes a sus casa el mismo día de la intervención son las hemorragias amenazantes para la vida o la isquemia de las extremidades tras el alta,” reconocen los autores. “Pero, según nuestra experiencia, todos los fracasos percutáneos sobrevinieron en quirófano, no regresando ningún paciente a quirófano en el período posoperatorio precoz o tardío, similar a lo ya descrito por anteriores informes.”

Subrayan, no obstante, que es esencial garantizar la hemostasia y perfusión pedal antes de plantearse dar un alta el mismo día de la intervención.

Según el Dr. Dosluoglu y sus colegas, el coste del dispositivo es el principal componente que condiciona el coste total de una EVAR, mientras el correspondiente descenso en la duración de la cirugía, en la estancia en la UCI y en la duración de la estancia total, en el uso de productos sanguíneos y en las pruebas de la boratorio no terminan de compensar, adecuadamente, estos costes. “Como los costes del dispositivo están fuera del control de los cirujanos, una duración más corta de la estancia hospitalaria sigue siendo el elemento sobre el que puede alcanzarse un coste menor,” aseguran.

Los autores estiman que el alta el mismo día de la intervención es viable en el 40% de los casos EVAR “siempre y cuando se resuelvan las cuestiones de transporte y de la estancia en casa, de forma posoperatoria.” El resto de pacientes, probablemente, no puedan ser dados de alta el mismo día “porque sus factores para la hospitalización no sean modificables o, en algunos casos, impredecibles.”

El Dr. Dosluoglu y sus colegas advierten que hasta que los Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid concedan reembolsos por EVAR percutáneas ambulatorias, esta intervención podría no ser viable, económicamente, en hospitales del sector privado.

Detalles del Estudio

Los pacientes dados de alta el mismo día de la intervención eran pacientes más jóvenes, presentaban aneurismas más pequeños, perdían menos sangre y precisaban un menor tiempo operatorio. Hubo menos pacientes clase 4 según la Sociedad Americana de Anestesiólogos entre los dados de alta el mismo día de la intervención y menos con oxígeno domiciliario que pacientes dados de alta el día después de la intervención. Además, todos los pacientes dados de alta el mismo día se sometieron a una EVAR percutánea total con éxito.

 

Fuente:
Dosluoglu HH, Lall P, Blochle R, et al. Ambulatory percutaneous endovascular abdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg. 2013;Epub ahead of print.

 

Declaraciones:

  • El Dr. Dosluoglu no declaró conflicto de interés alguno.

 

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