La FA es Habitual tras una Intervención de Sustitución de la Válvula Aórtica

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La fibrilación auricular (FA) es una complicación relativamente frecuente de las intervenciones de sustitución de la válvula aórtica (AVR) mediante cirugía o técnicas transcatéter, según un estudio de cohorte retrospectivo de un único centro que apareció publicado el pasado 29 de enero de 2014, previo a su edición impresa en el Journal of the American College of Cardiology. Los pacientes más propensos a sufrir esta complicación son aquellos pacientes cuyas intervenciones acarrean una pericardiotomía.

Investigadores dirigidos por el Dr. Robert J. Myerburg, de la Facultad de Medicina Miller de la Universidad de Miami (Miami, FL), hicieron públicos los resultados de 123 pacientes sometidos, en su centro, a AVR por presentar cuadros de estenosis aórtica degenerativa sintomática, entre marzo de 2010 y septiembre de 2012. Las intervenciones se dividieron entre intervenciones sobre la válvula mediante cirugía (SAVR; n = 82) y técnicas transcatéter (TAVR; n = 149) con la válvula Sapien o Sapien XT de balón expandible (Edwards Lifesciences, Irvine, California).

Tras 30 días de seguimiento (disponible en el 92% de los pacientes), la FA sobrevino en 52 pacientes (42.3%), con mayor frecuencia tras ser sometidos a SAVR (60%) que a TAVR (35%).

Riesgo Más Bajo de FA: TAVR Transfemoral

La probabilidad más alta de FA se observó tras someter a los pacientes a SAVR, si bien las TAVR transfermorales arrojaron índices marcadamente más bajos de FA; por su parte, las intervenciones sin pericardiotomía se asociaron a la incidencia más baja de todas (tabla 1).

Tabla 1. Incidencia de FA según Características Quirúrgicas

La FA de nueva aparición sobrevino a las 53 horas de media, 56 horas en el grupo SAVR, y 52 horas en el grupo TAVR. Más de la mitad de los episodios de FA de menos de 24 horas de evolución se resolvieron espontáneamente; 25 pacientes recibieron amiodarona, incluidos dos pacientes que, finalmente, se sometieron, con éxito, a cardioversión eléctrica. Tras la administración de amiodarona la cardioversión fue una realidad en la mayoría de pacientes que recibieron el fármaco, si bien 11 pacientes seguían con FA en el momento del alta hospitalaria y 7 con FA durante los 30 días de seguimiento.

Todos los pacientes que desarrollaron FA de nueva aparición presentaban puntuaciones en las escalas CHA2DS2-VASc de, al menos, 2, arrojando una puntuación media de 5.5. En el análisis multivariable, la TAVR transfemoral se asoció a un descenso del riesgo de FA del 82% comparado con la SAVR (cociente de probabilidades-CP 0.18; 95% CI 0.04-0.81), así como las intervenciones sin pericardiotomía (CP 0.18; IC del 95% 0.05-0.59) comparado con las intervenciones que utilizaron la técnica.

No hubo ningún episodio de embolismos sistémicos ni ACV hemorrágicos.

Los autores advierten que aunque las características de la FA de nueva aparición fueron similares entre los distintos subgrupos según la vía de abordaje, la TAVR transfemoral es la única intervención que utiliza, únicamente, el abordaje percutáneo, mientras la TAVR transapical y la TAVR transaórtica implican cirugía mínimamente invasiva a través de una toracotomía con incisión en línea lateral izquierda y línea media superior, respectivamente.

La Edad Edad Avanzada y las Comorbilidades del Grupo SAVR son Notables

Aún así, el grupo SAVR estuvo marcado por el índice más alto de FA de nueva aparición. “Lo cual se debe, posiblemente, a la avanzada edad (82.11 años), a las múltiples comorbilidades, a la falta de intervenciones farmacológicas preoperatorias y a una mayor vigilancia con monitorización contínua de la telemetría en nuestra cohorte,” advierten los autores.

En un editorial que acompaña al estudio, los Dres. Philip S. Cuculich y Daniel H. Cooper, ambos del Hospital Judío Barnes (Saint Louis, MO), advierten que el principal contratiempo del estudio está en los sesgos inherentes a brazos de tratamiento no aleatorizados, sobre todo, en la selección de pacientes para ser sometidos a SAVR y TAVR. “El criterio para elegir a los pacientes que van a ser sometidos a una TAVR…claramente opta por un grupo de pacientes menos sanos y de mayor edad,” aseguran los Dres. Cuculich y Cooper. “No obstante, la incidencia más alta de FA postoperatoria se observó en el grupo que se autoseleccionó como más joven y sano, lo que parece dar más solidez de la validez de las observaciones de los autores.” Las decisiones sobre las bondades de la SAVR frente a la TAVR así como frente a los distintos tipos de TAVR “deberían de incorporar datos de este estudio,” concluye el editorial.

En comunicación por e-mail con TCTMD, el Dr. Josep Rodés-Cabau, del Instituto del Pulmón y Corazón de Quebec (Quebec, Canadá), dijo que no le sorprendieron los hallazgos y que los resultados son lo que cabría esperar para la incidencia de FA de nueva aparición tras una TAVR. “No obstante,” corrigió, “la incidencia de la FA de nueva aparición en pacientes sometidos a TAVR transaórtica fue más alta que en estudios anteriores. Un hecho que, probablemente, fue el aspecto más original del estudio.”

En cuanto al consejo que se les puede dar a los médicos, diremos que “la monitorización mediante ECG los días subsuguientes a la realización de la TAVR sigue siendo importante,” concluyó el Dr. Rodés-Cabau. “Anteriores datos ya sugerían que la anticoagulación debería de instaurarse tras diagnosticar una arritmia para poder prevenir episodios cardiovasculares; pues bien, este estudio va en esa dirección.”

Para finalizar, indicar que “estudios sobre la prevención de la FA de nueva aparición en cohortes de riesgo (TAVR transapical, SAVR) están justificados,” concluyó.

Detalles del Estudio

La media de edad de la cohorte estuvo en torno a los 85 años (84.91). Los pacientes no recibieron ningún agente antiarrítmico pre ni perioperatoriamente para prevenir o reducir la ocurrencia de FA de nueva aparición. No obstante, todos los pacientes quirúrgicos fueron sometidos a estimulación auricular profiláctica durante, al menos, 24 horas, postoperatoriamente.

Fuentes:

1. Tanawuttiwat T, O’Neill BP, Cohen MG, et al. New-onset atrial fibrillation after aortic valve replacement: Comparison of transfemoral, transapical, transaortic and surgical approaches. J Am Coll Cardiol. 2014;Epub ahead of print.
2. Cuculich PS, Cooper DH. Pericardial invasion: Lessons learned from SAVR and TAVR. J Am Coll Cardiol. 2014;Epub ahead of print.

 Declaraciones:

• Drs. Myerburg, Cuculich, and Cooper report no relevant conflicts of interest.