La FA Post-TAVR se Asocia a un Mayor Riesgo de Mortalidad y Hemorragias
A los sujetos
que padecen fibrilación auricular (FA) tras someterse a una intervención de
sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter (TAVR) les va
mucho peor que a aquellos sujetos cuyo ritmo sinusal es normal, según un nuevo
análisis del registro SOURCE XT.
En líneas generales, los pacientes con FA preexistente o de nueva aparición, definida como aquella FA que sobreviene a los 30 días de una intervención TAVR, arrojaron índices mucho más altos de muerte y mortalidad cardíaca que aquellos pacientes sin arritmia, así como índices más altos de otros episodios adversos.
El Mensaje La FA post-TAVR debería de verse como un factode d riesgo para una morbilidad/mortalidad más altas y debería de incluirse como parte de la toma de decisiones informada en las conversaciones con los pacientes, según los editorialistas. |
“Estos resultados parecen consistentes con los de los estudios multicentro FRANCE-2 y PARTNER, que revelaron que la FA ejerció un efecto nocivo independiente sobre los resultados, incluida la mortalidad cardíaca, las hemorragias, la insuficiencia renal y las rehospitalizaciones,” tal y como aseguran el Dr. Giuseppe Tarantini (Hospital Universitario de Padova, Italia) y sus colegas en su estudio publicado en Internet el pasado 13 de abril de 2016, previo a su edición impresa en JACC: Cardiovascular Interventions.
El análisis incluye a 2.706 pacientes del estudio SOURCE XT, un registro prospectivo y multicentro de pacientes consecutivos tratados con Sapien XT (Edwards Lifesciences). En total, los datos completos sobre el ritmo cardíaco a nivel basal y al cabo de un año estuvieron disponibles para 1.925 pacientes.
En líneas generales, más de la 1/3 parte de los sujetos sometidos a TAVR presentaban FA preexistente, sobreviniendo la FA de nueva aparición en el 7.2% de los pacientes. Aquellos con FA preexistente sacaban puntuaciones más altas en la escala STS que los pacientes sin arritmia.
Al cabo de un año, tanto la mortalidad cardíaca como la mortalidad por todas las causas fueron más altas en aquellos pacientes sometidos a TAVR con FA preexistente o de nueva aparición. Se observó una tendencia hacia índices más altos de tabaquismo entre aquellos con FA que entre aquellos con ritmo sinusal normal, aunque esta diferencia fue irrelevante a nivel estadístico.
En un subgrupo de pacientes con datos al cabo de dos años, la fibrilación auricular de nueva aparición se asoció a un mayor riesgo de sufrir ACV comparado con un ritmo sinusal normal (11.8% vs 6.6%, respectivamente; P = 0.02).
Según el análisis multivariado, la FA de nueva aparición y la FA preexistente fueron predictores importantes de una mayor mortalidad al cabo de 1 año, así como la presencia de insuficiencia renal y coronariopatía a nivel basal, entre otros factores. No se observó interacción alguna entre el punto de acceso durante la realización de la TAVR y la mortalidad cardíaca, aunque el abordaje no transfemoral sí se asoció a un riesgo el triple de FA de nueva aparición (así como la postdilatación con balón de la válvula protésica, la edad y la insuficiencia cardíaca clase III ó IV según NYHA).
En su conclusión, los investigadores aseguran que necesitamos contar con más datos antes de poder definir el papel que juega tanto la prevención como el tratamiento de la FA sobre los resultados clínicos. Además, una puntuación del riesgo TAVR más integral, una que tenga en cuenta la FA, “sigue siendo una necesidad clínica imperiosa,” subrayan.
Los Dres. Christopher McLeod y Bernard Gersh (Mayo Clinic, Rochester, MN), aseguran en un editorial que la FA preexistente influye poco en la selección de pacientes ya que un típico paciente TAVR suele ser muy sintomático y no suele ser un candidato apto para ser sometido a una cirugía de válvula aórtica. “En cualquier caso, sí debería de verse como un factor de riesgo de una mayor morbilidad y mortalidad, incluidos los ACV, y este aspecto debería de ser una parte importante del proceso de toma de decisiones informadas en las conversaciones con pacientes y familiares,” explican.
Teniendo en cuenta los resultados, los editorialistas se cuestionan si el desarrollo de FA es un marcador indirecto de pacientes “más enfermos” y si su desarrollo identifica a pacientes con un curso perioperatorio más complicado post-TAVR. Los datos, según McLeod y Gersh vienen a confirmar esto, al afirmar que los sujetos con FA preexistente sacaron puntuaciones mucho más altas en la escala STS que aquellos sin arritmias, los índices de abordaje transapical fueron más altos, precisaron válvulas protésicas más grandes, se usó más anestesia general y los índices de pre y post-dilatación fueron, también, más altos.
“Este es el eterno problema de los resultados de estudios observacionales, y aunque los análisis multivariados pueden ajustarse por las variables basales, no pueden eliminarlas y los factores de confusión siguen siendo un hecho de la vida,” aseguran McLeod y Gersh. “Así que si la fibrilación auricular es causa o consecuencia o marcador indirecto tiene un impacto enorme en los algoritmos en materia de prevención no se trata, solo, de gestionar este resultado.”
Aseguran que si un paciente desarrolla FA post-TAVR, debería de prescribirse, siempre, anticoagulación. En el caso de la FA que se desarrolla postoperatoriamente, puede ser difícil saber durante cuánto tiempo ha de prescribirse anticoagulación, pero si tenemos en cuenta el riesgo de sufrir ACV a los 2 años en pacientes con FA de nueva aparición, debería de “tenerse muy en cuenta” prescribir anticoagulación a largo plazo, aunque su uso ha de compensarse con los posibles riesgos hemorrágicos,” concluyen los editorialistas.
Fuentes:
- Tarantini G, Mojoli M, Windecker S, et al. Prevalence and impact of atrial fibrillation in patients with severe aortic stenosis undergoing transcatheter aortic valve implantation: an analysis from the SOURCE XT prospective, multicenter registry. J Am Coll Cardiol Intv. 2016;Epub ahead of print.
- McLeaon CJ, Gersh BJ. Atrial fibrillation post-TAVI: Cause, consequence, or confounder? J Am Coll Cardiol Intv. 2016;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- El registro SOURCE XT viene avalador por Edwards Lifesciences.
- Tarantini dijo haber recibido honorarios de Edwards Lifesciences.
- Gersh dijo ser consultor y/o miembro de la Junta para la Monitorización de la Seguridad y los Datos de ensayos clínicos de Bristol-Myers Squibb, Johnson & Johnson, Boston Scientific y Medtronic.
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Michael O’Riordan is the Managing Editor for TCTMD. He completed his undergraduate degrees at Queen’s University in Kingston, ON, and…
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