La FA, Preexistente o de Nueva Aparición, se asoció a Peores Resultados en la TAVR

Con independencia de si se manifiesta antes o después de realizar una TAVR (sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter), la fibrilación auricular (FA) con estenosis aórtica severa se asoció a una mayor mortalidad y morbilidad al cabo de un año, según un estudio publicado en el número del 24 de agosto de 2015 de JACC: Cardiovascular Interventions.   

“El mayor índice de mortalidad observado en pacientes con FA preexistente parece asociarse a la insuficiencia cardíaca, mientras el peor resultado descrito en pacientes en quienes la FA de nueva aparición se desarrolló antes de la TAVR podría asociarse a la propia intervención,” tal y como aseguran el Dr. Romain Chopard, del Hospital Universitario de Besançon (Besançon, Francia), y sus colegas.

Los investigadores analizaron a 3.875 pacientes del registro FRANCE-2 sometidos a una TAVR en 34 centros de Francia y Mónaco entre enero de 2010 y diciembre de 2011. Aproximadamente ¼ parte (25.8%) de los pacientes presentaban FA documentada antes de someterse a la intervención. Estos pacientes solían ser varones, de mayor edad y más propensos a tener comorbilidades y una peor clase funcional según NYHA que aquellos pacientes sin FA. Además, la FA de nueva aparición se registró en 174 pacientes (6.0%), que también solían tener una mayor edad así como un mayor índice de ACV previos que los pacientes que mantenían el ritmo sinusal.

La FA Preexistente Aumenta los Riesgos

Entre pacientes con y sin FA preexistente, el índice de regurgitación aórtica grado 2 o superior no varió. No obstante, la FA preexistente sí se asocó a una LVEF (fracción de eyección ventricular izda.) más baja, a una mayor presión pulmonar y a un mayor índice de regurgitación mitral significativa.

Tanto la mortalidad como todas las complicaciones asociadas a la intervención, incluido el punto final combinado de seguridad (mortalidad por todas las causas, ACV, hemorragias amenazantes para la vida, lesión renal aguda fase 2 ó 3, obstrucción arterial coronaria que precisó reintervención, complicaciones vasculares graves o disfunción asociada a la válvula que precisó de una nueva intervención) fueron similares entre los distintos grupos durante los primeros 30 días post-TAVR.

No obstante, al cabo de un año, la mortalidad por todas las causas y la mortalidad cardiovascular fueron más altas en pacientes con FA preexistente (P < .001 para ambos), si bien los ACV y las hemorragias graves no variaron (tabla 1).

Tabla 1. Resultados al cabo de 1 Año: FA Preexistente vs. Ausencia de FA

Abreviaturas: CRI: cociente de riesgos instantáneos.

La FA preexistente fue el segundo predictor más potente, siendo el primero la regurgitación aórtica postoperatoria de, al menos, grado 2, del punto final de eficacia combinado (mortalidad por todas las causas, ACV, necesidad de hospitalización por síntomas asociados a la válvula o empeoramiento de la insuficiencia cardíaca congestiva, clase funcional III ó IV según NYHA, disfunción asociada a la válvula y/o regurgitación de la válvula protésica moderada o severa) según el análisis de Cox (P < .001 para ambos).

Según el seguimiento ecocardiográfico que se hizo, aquellos pacientes con FA preexistente seguían teniendo una menor LVEF y una mayor presión pulmonar y regurgitación mitral importante que aquellos sin FA preexistente.

La FA de Nueva Aparición También es Peligrosa

El éxito del dispositivo y la regurgitación aórtica postoperatoria fueron similares entre aquellos con y sin FA de nueva aparición post-TAVR. No obstante, el abordaje distinto del transfemoral se utilizó con mayor frecuencia en aquellos pacientes que desarrollaron esta patología, así como el índice de episodios cardíacos y hemorrágicos asociados a la intervención definidos según los criterios VARC-2. Las estancias hospitalarias de los pacientes con FA de nueva aparición post-TAVR fueron más largas que las de aquellos pacientes sin FA (12.5 frente a 9.9 días; P < .001).

La mortalidad por tosas las causas al cabo de un año fue mayor en aquellos pacientes con FA de nueva aparición que en aquellos sin dicha patología (del 20.7% frente al 11.1%; P = .003), así como la ocurrencia del punto final de eficacia combinado (del 41.9% frente al 29.1%; P = .02). No se observó diferencia alguna para cualquier otro punto final.

Los predictores independientes de FA de nueva aparición fueron un antecedente de ACV (CRI-cociente de riesgos instantáneos 1.66; IC del 95% 1.05-2.63), el abordaje quirúrgico no transfemoral (CRI 2.04; IC del 95% 1.47-2.81) y los episodios cardíacos (CRI 1.59; IC del 95% 1.08-2.36) y hemorrágicos secundarios a la intervención (CRI 1.56; IC del 95% 1.004-2.45).

Por último, el análisis de Cox reveló que, tras la lesión renal crónica, la FA de nueva aparición fue el segundo predictor más potente del punto final de eficacia combinado (P < .001 para ambos).

Ajustando las Puntuaciones de Riesgo

“Nuestros resultados están en consonancia y refuerzan los estudios preliminares de 2 anteriores registros y de dos estudios específicos. No obstante, estos estudios previos incluyeron tamaños limitados de la muestra (menos de 400 pacientes cada año) y hallaron un mayor riesgo de mortalidad por todas las causas de 1.44 a 4.11 al cabo de un año,” aseguran el Dr. Chopard y sus colaboradores. “A la luz de nuestros resultados, la inclusión de la FA preexistente en futuras escalas de riesgos dedicadas, específicamente, a la selección de pacientes para ser sometidos a TAVI (implantación de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter) o a cirugía debería de tenerse en cuenta.”

Comparado con lo que se ha visto con la reparación quirúrgica, la prevalencia de la FA de nueva aparición en pacientes TAVR fue menor, aseguran, “si bien los mecanismos patofisiológicos podrían compartir algunas características comunes, sobre todo, en el caso del abordaje transapical.” La experiencia en cirugía torácica nos ha enseñado que la toracotomía se asoció a la FA de nueva aparición “debido a la restricción ventilatoria y al estado hiperadrenérgico generado por el dolor postoperatorio,” si bien los episodios hemorrágicos y la lesión miocárdica como la reparación del VI o las complicaciones cardíacas “se sabe que se asociaron, previamente, a la ocurrencia de FA de nueva aparición tras la cirugía a corazón abierto,” explican los autores.

La FA preexistente debería de incluirse en las futuras escalas de riesgos tanto para la TAVR como para la cirugía, sugieren. “El manejo postoperatorio específico podría concebirse para pacientes en quienes se desarrolla FA de nueva aparición post-TAVI.”

¿Hasta Qué Punto es Problemática la FA por Sí Sola?

En un editorial acompañante, los Dres. Jonathon M. White y Susheel K. Kodali, ambos del Hospital Presbiteriano de Nueva York/Facultad de Medicina de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), aseguraron que el estudio es importante porque “se trata del primer gran análisis basado en un registro en describir hasta qué punto la FA es un problema y el papel que ésta juega así como su papel potencial en la modificación del riesgo de pacientes TAVR inoperables.”

No obstante, “si la FA modifica, verdaderamente, el riesgo de estos pacientes o refleja, meramente, otra comorbilidad y una peor insuficiencia cardíaca es imposible de saber,” aseguran. “De hecho, los investigadores plantean la hipótesis de que una peor insuficiencia cardíaca podría desencadenar los peores resultados observados en pacientes con FA.”

Necesitamos realizar más estudios para saber si la FA “es, o no, problemática por sí sola,” observan los editorialistas. “No tenemos datos que avalen resultados mejorados tras la restauración o mantenimiento del ritmo sinusal en la población general así que si estas estrategias benefician, o no, a pacientes TAVR es algo que desconocemos.”

En comunicación por email con TCTMD, el Dr. Josep Rodés-Cabau, del Instituto del Pulmón y Corazón de Quebec (Ciudad de Quebec, Canadá), dijo que futuros estudios podrían centrarse tanto en reducir la ocurrencia de la FA de nueva aparición como en mitigar los riesgos que acarrea.

La mejora de los resultados clínicos depende de entender mejor la compleja relación existente entre la FA, la insuficiencia cardíaca y los resultados quirúrgicos, incluidos los ACV y las hemorragias, aseguran los editorialistas. “De lo que no cabe ninguna duda, no obstante, es de que los pacientes inoperables con FA acarrean una mayor carga de enfermedad cardiovascular y deberían de considerarse para el tratamiento integral y antitrombótico de la insuficiencia cardíaca, todos ellos encaminados en reducir las consecuencias a largo plazo de la insuficiencia cardíaca incluso después de aliviar la obstrucción valvular de la estenosis aórtica.”

Fuentes:
1. Chopard R, Teiger E, Meneveau N, et al. Baseline characteristics and prognostic implications of pre-existing and new-onset atrial fibrillation after transcatheter aortic valve implantation: results from the FRANCE-2 registry. J Am Coll Cardiol Intv. 2015;8:1346-1355.
2. White JM, Kodali SK. Atrial fibrillation and transcatheter aortic valve replacement: the burden of advanced cardiovascular disease in aortic stenosis [editorial]. J Am Coll Cardiol Intv. 2015;8:1356-1358. 

Declaraciones:

• El registro FRANCE-2 viene avalado por Edwards Lifesciences y Medtronic.
• Los Dres. Chopard y White no declararon conflicto de interés alguno.
• El Dr. Kodali dijo haber recibido financiación para su investigación y ser consultor de Edwards Lifesciences y Medtronic y miembro de la junta científica asesora de Thubrikar Aortic Valve, Inc.
• El Dr. Rodés-Cabau dijo haber recibido subvenciones para su investigación de Edwards Lifesciences.

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