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Un método alternativo para medir la reserva fraccional del flujo (FFR) podría ser más sensible que el abordaje convencional en la identificación de las lesiones causadas por la isquemia, según un pequeño estudio en animales publicado en Internet el pasado 4 de febrero de 2014, previo a su edición impresa en Circulation: Cardiovascular Interventions. La FFR según el electrocardiograma (ECG) hiperémico instantáneo adquirida en la diástole final revela la existencia de una correlación más estrecha con el flujo sanguíneo medido directamente que con la FFR medida durante el ciclo cardíaco completo.

Investigadores dirigidos por el Dr. Sabee Molloi, de la Universidad de California, Irvine (Irvine, California), compararon las mediciones de la FFR de diferentes estadios del ciclo cardíaco en 5 cerdos hiperémicos tras simular estenosis en las arterias epicárdicas. El flujo coronario se midió, también, directamente, utilizando una sonda de ultrasonido; valor que sirvió como estándar de referencia para las comparativas FFR.

Se hicieron un total de 17 mediciones de la FFR durante cada uno de los cuatro ciclos cardíacos (diástole final, media-diástole, diástole completa y ciclo cardíaco completo), 13 en la arteria descendente anterior izquierda y 4 en la arteria circunfleja izquierda. Para la FFR convencional, se registraron tanto la presión distal como la aórtica así como un valor de intervalo promediado a lo largo de 3 ciclos cardíacos completos. Para la FFR diastólica final, se obtuvo una media de los valores instantáneos obtenidos en 60 milisegundos antes de la onda R en el ECG.

La hipótesis que hay detrás del estudio, explican el Dr. Molloi y sus colegas, es que “los menores efectos residuales de la contracción sobre la medición de la presión intracoronaria, acompañados de una presión de flujo cero más baja y constante en la diástole final, arrojarían una menor variabilidad en los datos combinados de sujetos durante la comparativa de FFR basada en la presión con descensos reales en el flujo sanguíneo coronario.”

La FFR Diastólica Final está Más Estrechamente Asociada al Flujo

La FFR hiperémica en presencia de una estenosis epicárdica fue de 0.81 ± 0.13 para la FFR  convencional y de 0.72 ± 0.11 para la FFR instantánea diastólica final. La reserva directa del flujo, un cociente de flujo estenótico a normal, fue de 0.73 ± 0.15.

La FFR instantánea diastólica final reveló una correlación más estrecha con la reserva directa del flujo que la FFR del ciclo cardíaco completo convencional (0.941 ± 0.050 frente a 0.876 ± 0.069), si bien ambas correlaciones fueron significativas (P < 0.0001). La FFR de diástole completa y media diástole también tuvo un buen rendimiento comparada con el ciclo cardíaco completo (0.943 ± 0.053 y 0.916 ± 0.069, respectivamente), si bien a pesar de la existencia de una correlación más alta con el flujo directo, la FFR de media diástole no redujo el error estándar comparado con la estrategia convencional.

Avances en la Minimización de la Variabilidad de la FFR

En comunicación por e-mail con TCTMD, el Dr. Justin E. Davies, del Imperial College de Londres (Reino Unido) advirtió que este es el primer estudio que intenta verificar la investigación original que sentaba las bases para la FFR y revela la existencia de una correlación menos estrecha entre la presión y el flujo. Los presentes resultados están “más en consonancia con la variabilidad intrínseca de los parámetros objeto de medición,” afirmó.

“Este es un pequeño estudio fisiológico que revela que si suprimimos el componente sistólico, obtenemos una relación flujo-presión más pura,” aseguró el Dr. Morton J. Kern, de la Universidad de California, Irvine (Irvine, California), en entrevista telefónica mantenida con TCTMD. “El error estándar es menor y la correlación más estrecha. Si los investigadores son capces de actualizar su software, esta adquisición terminará convirtiéndose en algo sencillo.”

Los actuales datos sugieren que “probablemente debiéramos de reducir algunas de las variables que se dan en las mediciones de la FFR,” continuó el Dr. Kern. Advirtió, no obstante, que otra fuente de variabilidad, quizá más importante, sean las respuestas heterogéneas a la adenosina, un fenómeno sobre el que ya se han manifestado varios estudios recientes.

Contratiempos en los Modelos Preclínicos

Aunque denominó al presente estudio, una “sólida prueba de concepto,” el Dr. Juan F. Granada, del Centro de Investigación Skirball de la Fundación para la Investigación Cardiovascular (CRF) (Orangeburg, Nueva York), también llamó la atención sobre las limitaciones inherentes a cualquier investigación que utilice modelos animales. Estos cerdos presentan un endotelio y una respuesta microcirculatoria normal y no tienen una circulación colateral significativa, advirtió, “así que todas las variables en humanos responsables de la respuesta isquémica más allá de la obstrucción hemodinámica están ausentes.”

No obstante, el Dr. Davies observó que “este es el segundo estudio en poner de manifiesto la variabilidad de la FFR entre el rango 0.6 y 0.9,” lo cual está “condicionado, en buena medida, por el gran y extremadamente variable descenso de la resistencia durante la sístole. Al eliminar el componente de resistencia sistólica del análisis…esta variabilidad se ve minimizada.”

Nos encontramos en un “momento emocionante,” añadió ya que estos resultados “sugieren que podríamos lograr importantes mejoras en lo que a la precisión de la zona intermedia crítica de la estenosis se refiere, utilizando, a tal efecto, estos abordajes más refinados.”

No obstante, el Dr. Kern advirtió que todavía no sabemos si la mayor precisión fisiológica derivada del método diastólico final tendría un impacto mucho mayor en la toma de decisiones clínica. Por el momento, “no hay correlación alguna de estos datos con nada clínico…que nos permita ver si el esfuerzo de reconstruir nuestros sistemas FFR merece, o no, la pena,” concluyó.

Detalles del Estudio

Se utilizó un goteo intravenoso de adenosina (400 µg/kg/min) mediante bomba de jeringa para inducir hiperemia máxima. Las mediciones de la presión intracoronaria se realizaron utilizando un alambre-guía de presión (Radi Medical Systems, Uppsala, Suecia).

Las estenosis epicárdicas las produjo un oclusor vascular externo rellenado con solución salina. El flujo directo se midió mediante sonda de ultrasonido próxima al oclusor.

Fuente:

Chalyan DA, Zhang Z, Takarada S, et al. End-diastolic fractional flow reserve: Comparison with conventional full-cardiac cycle fractional flow reserve. Circ Cardiovasc Interv. 2014;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Los Dres. Molloi y Granada no declararon conflicto de interés alguno.
• El Dr. Kern dijo ser consultor de St. Jude Medical y Volcano.
• El Dr. Davies dijo ser consultor de Volcano.

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