La FFR Mejora los Resultados en la Práctica Clínica Rutinaria

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En una población normal, las intervenciones coronarias percutáneas (PCI) guiadas mediante mediciones de la reserva fraccional de flujo (FFR) mejoran los resultados con respecto al guiado mediante angiografía solamente durante el seguimiento a largo plazo. Los resultados de un extenso estudio de registro se publicaron en Internet el pasado 23 de enero de 2013, previo a su edición impresa en el European Heart Journal.

Investigadores dirigidos por el Dr. Amir Lerman, de la Clínica Mayo (Rochester, MN), analizaron a 7.358 pacientes derivados a su centro para ser sometidos a una PCI, entre octubre de 2002, cuando la FFR entró en la práctica clínica, y diciembre de 2009; el 14.8% (n = 1.090) fue sometido a una PCI guiada por FFR. Para el grupo sometido a la FFR, 1/3 parte (33.9%) se sometió a una PCI y 2/3 partes (66.1%) fueron diferidos.

En el análisis Kaplan-Meier, fueron muchos los resultados que mejoraron con el guiado mediante FFR (tabla1)

Tabla 1. Análisis Kaplan-Meier a los 7 Años

Entre los pacientes FFR, los resultados a los 7 años fueron similares cuando los pacientes fueron sometidos a PCI o cuando dicha intervención fue postergada. La única excepción fueron los IM, que se redujeron en el grupo diferido o postergado (6% frente al 12%; P = 0.007).

En el análisis multivariable, los pacientes sometidos a mediciones FFR solían arrojar índices más bajos de IM que aquellos sometidos solo a guiado mediante angiografía, si bien la diferencia era irrelevante (cociente de riesgos instantáneos-CRI 0.85; IC del 95% 0.71-1.01; P = 0.06). No obstante, los pacientes del grupo FFR que vieron postergada su PCI sufrieron menos IM que aquellos que se sometieron a dicha intervención tras medir su FFR (CRI 0.46; IC del 95% 0.26-0.82; P = 0.008).

Excluyendo a los Pacientes de la ‘Zona Gris’

Tras excluir a los pacientes con mediciones FFR en la “zona gris” de 0.75 a 0.80 en quienes se postergó la PCI, la incidencia de muerte o IM fue menor en el grupo sometido a guiado mediante FFR que en aquellos sometidos, solo, a guiado angiográfico (CRI 0.80; IC del 95% 0.66-0.96; P = 0.02). Además, postergar la PCI tras calcular la FFR se asoció a índices más bajos de IM (CRI 0.39; IC del 95% 0.20-0.73; P = 0.004) y muerte o IM (CRI 0.64; IC del 95% 0.45-0.92; P = 0.02).

Los investigadores advierten que aunque la FFR ha resultado ser efectiva a la hora de determinar lo apropiado de la PCI en los ensayos clínicos, hay menos evidencias que la avalen si nos atenemos a la práctica clínica, sobre todo dado que el método se usa en < 10% de las intervenciones PCI que se realizan en Europa en ausencia de evidencias clínicas de isquemia.

Además, las disparidades observadas entre los ensayos clínicos y la práctica general podrían hacer que la FFR fuera menos efectiva en la práctica diaria. Por ejemplo, en la práctica, la FFR suele gestionarse, enteramente, a discreción del operador según la información que le ofrece la angiografía, una guía “muy mala” de la importancia clínica, explican los investigadores.

Lo cual podría provocar PCI innecesarias en algunas lesiones y PCI postergadas indebidamente en otras, añaden.

Confirmando el FAME en el Mundo Real

En el presente estudio, las estenosis coronarias se evaluaron visualmente en lugar de mediante angiografía coronaria cuantitativa o IVUS. “En este estudio de registro, nos encontramos con un resultado favorable a largo plazo en el grupo guiado por FFR,” concluyen los investigadores. “Resultado que está en consonancia con lo descrito por anteriores ensayos clínicos y que ofrece importantes evidencias que avalan el uso de la FFR en la práctica rutinaria.”

Según el Dr. Massoud Leesar, de la Universidad de Alabama en Birmingham (Birmingham, AL), estos resultados ayudan a validar los datos ofrecidos por el ensayo aleatorizado FAME, que reveló que medir la FFR en cada arteria restringiendo la implantación de stents a aquellas lesiones productoras de isquemia resulta en un menor riesgo de episodios adversos graves, al cabo de 1 año, en pacientes con enfermedad multivaso.

Una diferencia importante, dijo en entrevista telefónica con TCTMD, es que en el presente estudio, solo el 19% de los pacientes padecía enfermedad multivaso. “Además, este es un estudio de registro en el mundo real y los beneficios siguen ahí,” dijo. “Si no implantamos un stent en todos los vasos, estamos haciendo una mejor praxis médica, reduciendo los costes y mejorando, en última instancia, los resultados.”

El Dr. William F. Fearon, del Centro Médico de la Universidad de Stanford (Stanford, CA) e investigador del FAME estuvo de acuerdo y añadió que el presente estudio ofrece una importante información adicional sobre aquellos pacientes que se encuentra en el “área gris” de las mediciones de la FFR.

“Yo diría que los hallazgos en torno a la zona gris de este estudio son generadores de hipótesis pero no concluyentes. Necesitamos más datos controlados,” dijo el Dr. Fearson en comunicación por e-mail con TCTMD. “Por lo general, si un paciente cursa síntomas típicos y presenta una lesión focal con una FFR de 0.77, entonces está indicada la revascularización. Por otro lado, si un paciente con una FFR = 0.77 cursa síntomas atípicos y/o padece enfermedad difusa, lo que dificulta la implantación de un stent en un punto focal, entonces la postergación podría ser lo más adecuado.

Para el Dr. Leesar, el mensaje con el que tenemos que quedarnos es simple. “Si estamos de aceurdo en postergar la revascularización en pacientes con una FFR entre 0.75 y 0.80, hemos de ser conscientes de que los pacientes con una FFR > 0.80 no responden igual de bien,” dijo.

Uso de la FFR en EE.UU. y Europa

Advirtió que, por lo general, la FFR se usa más en Europa que en EE.UU. “En EE.UU. el problema es el reembolso y las directrices,” dijo. “En este momento, la FFR es una recomendación clase IIA, no clase I, porque solo tenemos 1 ensayo aleatorizado, el FAME, que incluyó a unos 1.000 pacientes. Necesitamos más estudios aleatorizados que confirmen la solidez de los beneficios derivados de la FFR.”

El Dr. Fearson observó que el uso de la FFR en EE.UU. es más difícil de calcular “porque si solo analizamos casos PCI, pasamos por alto muchos casos en los que se usó la FFR y el paciente nunca se sometió a FFR. Si preguntamos a las compañías fabricantes del alambre de presión, veremos que sus ventas han aumentado cada año desde hace casi una década, observándose los mayores picos tras el FAME 1 y el FAME 2.”

 

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Fuente:
Li J, Elrashidi MY, Flammer AJ, et al. Long-term outcomes of fractional flow reserve-guided vs. angiography-guided percutaneous coronary intervention in contemporary practice. Eur Heart J. 2013;Epub ahead of print.

 

Declaraciones:

• Este estudio está avalado por los institutos estatales sanitatios de EE.UU. (NIH) y una subvención ilimitada del St. Jude Medical.
• El Dr. Lerman dijo haber recibido remuneraciones como miembro de la junta de Itamar Medical y una subvención institucional de los NIH.
• El Dr. Leesar no declaró conflicto de interés económico alguno.
• El Dr. Fearon dijo haber recibido subvenciones para su investigación, también del St. Jude Medical.

 

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