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La revascularización guiada por isquemia mediante perfusión miocárdica + imágenes SPECT reduce notablemente el riesgo de efectos secundarios graves en pacientes que padecen una coronariopatía multivaso. Esta mejora, descrita en un estudio de registro el pasado 17 de julio de 2012 en el Journal of the American College of Cardiology, se debe, en gran medida, a una menor revascularización repetida.

Un abordaje guiado por isquemia para la realización de una intervención ya fue avalado por el ensayo FAME (Reserva de Flujo frente a Angiografía para Evaluación Multivaso), que apareció en el New England Journal of Medicine en enero de 2009. Este estudio descubrió que usar la reserva fraccional de flujo (FFR) en lugar de la angiografía para guiar una intervención coronaria percutánea (PCI) minimizaba la aparición de efectos secundarios al cabo de 1 año. Ya se sabía, no obstante, que usar las imágenes mediante perfusión + SPECT (tomografía por emisión de fotón único) para informar de la revascularización arrojaba resultados parecidos.

En el presente estudio, un grupo liderado por el Dr. Seung-Jung Park, del Centro Médico Asan (Seúl, Corea del Sur), revisó retrospectivamente datos del Registro Multivaso Asan de 5.340 pacientes, el 48.8% de los cuales fueron sometidos a una PCI con un SLF y el 51.6% de los cuales a CABG. De entre toda la cohorte, el 42.3% de los pacientes recibieron imágenes de perfusión miocárdica + SPECT, realizándose revascularización guiada por isquemia en el 17.3% (el 12.4% de los pacientes sometidos a PCI y el 21.8% de los pacientes sometidos a CABG). El seguimiento se prolongó por espacio de 5 años.

No se observó diferencia alguna en lo que al éxito operatorio se refiere entre el grupo guiado por isquemia y el grupo convencional (P = 0.40), con independencia de si los pacientes se sometieron a PCI o a CABG.

Comparada con el abordaje convencional, la revascularización guiada por isquemia arrojó un notable descenso del índice total de episodios cerebrovasculares y cardíacos adversos graves (MACCE, muerte, IM, ACV o nueva revascularización) debido, sobre todo, a una menor revascularización repetida. La guía siguió influyendo en los resultados aún después de ajustar por factores clínicos y angiográficos basales (gráfico 1).

Gráfico 1. Efecto de la Revascularización Guiada por Isquemia frente a la Revascularización Estándar

^a Muerte, IM, ACV o nueva revascularización.

Además, los análisis de subgrupo demostraron que la revascularización guiada por isquemia redujo el riesgo de MACCE en paciente sometidos a PCI (17.4% frente al 22.8%; cociente de riesgos instantáneos - CRI ajustado 0.59; 0.43-0.81; P = 0.001) no así en pacientes sometidos a CABG (16.0% frente al 18.5%; CRI ajustado 0.87; 95% CI 0.67-1.14; P = 0.31).

Preguntas sin Respuesta

Según el informe, los beneficios observados con las imágenes de perfusión miocárdica y la subsiguiente revascularización guiada por isquemia coinciden con la importancia de la FFR descrita en el ensayo FAME. El presente estudio, sin embargo, ofrece un seguimiento más largo que los datos de 1 año ofrecidos por el FAME; además, los autores “descubrieron que las curvas para los MACCE tanto en el grupo guiado por isquemia como en el no guiado por isquemia se fueron separando progresivamente durante 5 años.”

Estudios anteriores han indicado que existen diferencias entre ambas tecnologías de imágenes, advierten los investigadores. Por ejemplo, las imágenes de perfusión tienen una menor sensibilidad que la FFR en la detección del miocardio isquémico de aquellos pacientes que padecen enfermedad multivaso, si bien las imágenes de perfusión + SPECT son capaces de identificar lesiones importantes a nivel clínico, aseguran. “Además, las imágenes de perfusión miocárdica ofrecen ciertas ventajas técnicas como por ejemplo el hecho de que no son invasivas y pueden aplicarse, universalmente, a todos los subgrupos de lesiones, incluidas oclusiones totales crónicas, lesiones calcificadas y lesiones tortuosas en las que evaluar la FFR es una tarea ardua,” aseguran los autores del estudio.

En un editorial que acompaña al estudio, el Dr. William S. Weintraub, del Sistema Sanitario de Christiana (Newark, DE), asegura que la naturaleza observacional del estudio de Park et al limita su posible interpretación. Por ejemplo, podría haber pacientes no sometidos a imágenes de perfusión cuya revascularización, aún así, se focalizara en áreas isquémicas.

La mejor comparativa posible debería de hacerse en pacientes sometidos a imágenes de perfusión con revascularización fuera del área isquémica, sugiere. Entre estos subgrupos, la guía isquémica invierte los principales hallazgos revelando una descenso irrelevante de casi el 25% en la revascularización repetida (P = 0.13) y un importante descenso a nivel estadístico, también del 25%, en la muerte, los IM o los ACV (P = 0.046).

“Como la revascularización, en la cardiopatía isquémica estable, es capaz de reducir la isquemia inducible y aliviar la angina, seleccionar pacientes para revascularizarlos según la presencia de isquemia podría ser lo más apropiado,” concluye el Dr. Weintraub. “Sin embargo, no se ha establecido del todo qué pacientes son los que se benefician de aliviar la isquemia con una revascularización que provoca una menor mortalidad o episodios no fatales.” Añadió que el presente ensayo ISCHEMIA (Estudio Internacional de Efectividad Sanitaria Comparativa con Abordajes Médicos e Invasivos) ofrecerá, pronto, nuevas averiguaciones sobre todas estas cuestiones.

Detalles del Estudio

La duración media del seguimiento fue de 60 meses en el grupo guiado por isquemia por 53 meses en el grupo convencional (P < 0.001). Los pacientes guiados por isquemia solían ser más jóvenes, una diferencia importante en aquellos pacientes sometidos a CABG (64.0 años frente a 63 años, P = 0.006), no así en aquellos sometidos a PCI. Se observaron ciertas tendencias hacia un mayor IMC en aquellos pacientes guiados por isquemia tanto en el grupo sometido a PCI como en el sometido a CABG.

2. Weintraub WS. Should Ischemia Guide Revascularization? J Am Coll Cardiol. 2012;60:191-192.

Declaraciones:

• Los Dres. Park y Weintraub no declararon conflicto de interés económico alguno.

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