La Hipertensión Post-TAVR es Frecuente y Predice Mejores Resultados
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Tras someterse a una intervención de sustitución aórtica de la válvula mediante técnicas transcatéter (TAVR), casi la mitad de los pacientes sufren un aumento sostenido de la presión arterial (PA) sistólica, que se asocia, a su vez, a una mejor función cardíaca, según un estudio publicado en Internet el pasado 17 de abril de 2013, previo a su edición impresa en JACC: Cardiovascular Interventions. De alguna forma, paradójicamente, una mayor PA predice un mejor rendimiento cardíaco.
El Dr. Haim D. Danenberg, y sus colegas del Centro Médico de la Universidad Hebrea de Hadassah (Jerusalén, Israel), monitorizaron la PA de 105 pacientes consecutivos inoperables con estenosis aórtica severa que se sometieron a una TAVR en su centro y midieron los parámetros cardíacos mediante seguimiento clínico de un año de duración. A nivel basal, 85 pacientes presentaron diagnósticos previos de hipertensión y 16 ya tomaban fármacos antihipertensivoso para otros diagnósticos.
En toda la cohorte, la PA sistólica aumento 15 ± 31 mmHg inmediatamente después de la TAVR manteniéndose 8 mmHg por encima de los valores basales a los 5 días a pesar del tratamiento médico (P < 0.01 para ambos). En cambio, la PA diastólica se redujo justo después de la TAVR, manteniéndose 7 mmHg más baja al cabo de 5 días (P < 0.001 para ambos).
Hipertensión Post-TAVR en la Mitad de los Pacientes
En total, en 53 pacientes (51%) la PA aumentó tras la TAVR, incluido en 9 sujetos (17%) no diagnosticados con anterioridad. En el grupo con PA alta, el número de agentes antihipertensivos prescritos aumentó en 0.83 ± 1.03, si bien en el grupo con PA estable el número de fármacos descendió en casi 1.02 ± 1.30 (P < 0.01 para ambos).
El rendimiento cardíaco, el índice cardíaco y el volumen de ACV aumentaron tras la TAVR en pacientes con PA alta comparado con pacientes con PA estable. En cambio, el volumen de ACV y el rendimiento cardíaco descendió ligeramente en el grupo sometido a PA estable (tabla 1).
Tabla 1. Parámetros Hemodinámicos y Ecocardiográficos Postoperatorios
Cambio con respecto a Valores Basales |
Aumento PA |
PA Estable |
Valor P |
Rendimiento Cardíaco, L/min |
0.26 ± 1.3 |
-0.44 ± 1.5 |
< 0.05 |
Índice Cardíaco, L/min/m2 |
0.14 ± 0.7 |
-0.27 ± 0.9 |
< 0.05 |
Volumen de ACV, mL |
0.32 ± 22.1 |
-11.07 ± 23.31 |
< 0.05 |
Los índices de complicaciones operatorias con posibles consecuencias hemodinámicas tales como hemorragias, complicaciones vasculares e infecciones no variaron entre uno y otro grupo.
No se observó ninguna diferencia en la mortalidad entre los grupos con PA alta y PA estable a nivel intra hospitalario, a los 30 días ni a los 12 meses. Si bien los pacientes con PA alta tenían, siempre y en todo momento, un mejor pronóstico total que aquellos con PA estable, experimentando menos episodios adversos graves, en particular, empeoramiento de la insuficiencia cardíaca (tabla 2).
Tabla 2. Resultados Clínicos
|
Aumento PA |
PA Estable |
Valor P |
Muerte |
|
|
|
Empeoramiento de la Insuficiencia Cardíaca |
17% |
52% |
< 0.01 |
Cualquier Episodio Adverso Grave |
21% |
60% |
< 0.01 |
Cabe destacar que los episodios adversos, secundarios, posiblemente, a una mayor hipertensión, tales como los ACV, los AIT o los IM y la lesión renal aguda, fueron raros y similares entre los grupos.
La severidad de la regurgitación aórtica post TAVR también fue similar entre los grupos, con índices bajos de regurgitación moderada o severa.
“La relación existente entre un buen pronóstico y una mayor PA, una respuesta potencialmente perjudicial, es inesperada y todavía tenemos que definir cuál es su mecanismo subyacente,” aseguran los autores. “El aumento de la PA podría representar una reserva contráctil miocárdica aún en pacientes con una menor función VI.”
El Dr. Danenberg y sus colegas reconocen que es necesario llevar a cabo un seguimiento a más largo plazo para asegurar que no hay que pagar ningún precio a nivel clínico por la hipertensión crónica.
La Importancia Clínica de la Observación No está Clara
Un aumento de la PA post-TAVR es un fenómeno que los operadores suelen ver, con cierta frecuencia, explicó el Dr. Josep Rodés-Cabau, de la Universidad Laval (Ciudad de Quebec, Canadá), a TCTMD en entrevista telefónica. Además, es bien sabido que aumentar el rendimiento cardíaco hace aumentar, también, la PA.
No obstante, la verdadera importancia de una mayor PA en la predicción del resultado clínico es algo difícil de saber, dijo, ya que el pequeño tamaño de la cohorte del estudio no permitió realizar un análisis multivariable, el cual, a su vez, podría servir para erradicar los posibles factores de confusión.
Otra limitación clínica, advirtió el Dr. Rodés-Cabau, es que el estudio no propone ningún valor de corte para un aumento de la presión sistólica que serviría para predecir importantes mejoras hemodinámicas.
A pesar de los hallazgos, los médicos deben tratar cualquier hipertensión operatoria o postoperatoria de manera agresiva, concluyó el Dr. Rodés-Cabau. No obstante, añadió que la buena noticia es que esto que, normalmente, se vería como una complicación potencialmente peligrosa, tiene, de hecho, un lado positivo: indica que el paciente tiene una buen respuesta ventricular izquierda además de revelar la existencia de reserva contráctil.
Por otro lado, advirtió, sería interesante monitorizar, estrechamente, a aquellos pacientes cuya PA no aumenta, en absoluto, ya que corren un mayor riesgo de insuficiencia cardíaca.
Detalles del Estudio
Una mayor PA tras la TAVR se definió como la presencia de 1 de las siguientes características:
- Presión sistólica sostenida (> 48 h) > 140 mmHg o presión diastólica > 90 mmHg no presente a nivel basal
- Necesidad de una dosis de fármacos antihipertensivos de más del doble para controlar la PA sistémica
- Necesidad de añadir otro fármaco antihipertensivo al régimen preoperatorio para controlar la PA sistémica
La media de edad de los pacientes estuvo en torno a los 80.7 ± 6.6 años y la puntuación de la escala logística EuroScore fue de 23.3 ± 15.1. La mayoría de parámetros basales y operatorios fueron similares entre ambos grupos; no obstante los pacientes con un aumento de la PA tenían un IMC medio más bajo que aquellos cuya PA era estable (26.5 frente a 28.6; P < 0.05) y que tomaban menos fármacos antihipertensivos para alcanzar una PA similar bien controlada a nivel basal antes de someterse a la TAVR.
Fuente:
Perlman GY, Loncar S, Pollak A, et al. Post-procedural hypertension following transcatheter aortic valve implantation: Incidence and clinical significance. J Am Coll Cardiol Intv. 2013;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- El Dr. Danenberg dijo haber sido mentor CoreValve para Medtronic.
- El Dr. Rodés-Cabau dijo haber sido consultor de Edwards Lifesciences y St. Jude Medical.
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