La IC Empeora los Resultados Post-SCA No observándose Beneficio alguno con Apixaban

En pacientes de alto riesgo tratados poco tiempo después de sufrir un episodio de síndrome coronario agudo (SCA) o de insuficiencia cardíaca (IC) se ha descrito peores resultados clínicos y más hemorragias durante la recuperación, según un análisis de subgrupo preespecificado del ensayo APPRAISE-2 publicado en Internet el pasado 7 de enero de 2015, previo a su edición impresa en American Heart Journal. Como en toda la población del ensayo, apixaban no mitigó estos riesgos, frente a placebo, en pacientes con IC.

El ensayo APPRAISE-2 incluyó a 7.392 pacientes SCA de alto riesgo que permanecían estables y recibieron tratamiento estándar  o antiplaquetario simple o doble. Fueron aleatorizados a recibir 5 mg de apixaban (Eliquis; Bristol-Myers Squibb) (o media dosis para aquellos pacientes con un aclaramiento estimado de creatinina < 40 mL/min) o placebo 2 veces/día. El ensayo se interrumpió, prematuramente, por el exceso de hemorragias descrito en el brazo a tratamiento con apixaban sin un correspondiente descenso de los episodios isquémicos durante un seguimiento medio de 8 meses.

En este subanálisis, presentado, por primera vez como un resumen o abstracto en el Congreso celebrado en 2012 y organizado por la Sociedad Europea de Cardiología, el Dr. Jan H. Cornel, del Centro Médico Alkmaar (Alkmaar, Países Bajos), y sus colegas examinaron el impacto que tuvo la IC sobre los resultados. En líneas generales, el 41% de los pacientes (n = 2.995) presentaban IC, incluido el 28% con antecedentes de IC y el 27% con IC aguda que complicaban el cuadro de SCA. Los pacientes con IC eran más propensos que los otros a recibir tratamiento médico previo a la aleatorización.

Peores Resultados Con IC

Cuando los grupos a tratamiento con apixaban and placebo se combinaron, los antecedentes de IC o la IC aguda, se asociaron a índices más altos del punto final primario (muerte CV, IM o ACV isquémicos), muerte CV, IM y trombosis del stent (tabla 1).

Tabla 1. Resultados Clínicos: IC frente a No IC

Abreviaturas: CRI: cociente de riesgos instantáneos.

La IC también se correspondió con un mayor riesgo de hemorragias graves TIMI, si bien esta relación fue solo significativa para la IC aguda (CRI ajustados 1.78; IC del 95% 1.03-3.08) y no para los antecedentes de IC (CRI ajustados 1.22; IC del 95% 0.65-2.27).

Apixaban Todavía Sin Efecto

Consistente con los resultados del ensayo principal, apixaban se asoció a un mayor riesgo de hemorragias sin observarse beneficios isquémicos en pacientes con IC. Se observó una cierta tendencia hacia un menor riesgo del punto final primario en el brazo apixaban para pacientes con IC aguda (CRI 0.76; IC del 95% 0.57-1.01), si bien la interacción no fue relevante (P = .13).

“La IC aguda que complica un episodio de SCA, comparada con los antecedentes de IC, es más probable que se asocie a la trombosis coronaria aguda,” advierten los autores.

No obstante, el Dr. Deepak L. Bhatt, del Hospital Brigham de Mujeres de Boston (Boston, MA), no hace una lectura especial sobre los indicios de beneficio de apixaban. “Los resultados plantean la duda de si la anticoagulación podría jugar un papel especial en pacientes con insuficiencia cardíaca, sobre todo aquellos con SCA,” dijo a TCTMD en comunicación mantenida por e-mail. “Los ensayos prospectivos, que están actualmente en curso, servirán para responder a esto antes de que procedamos a actuar sobre los resultados.”

Los hallazgos del APPRAISE-2 y del análisis de este subgrupo preespecificado parecen entrar en conflicto con los del ensayo ATLAS ACS 2-TIMI 51, que evaluó la incorporación de otro inhibidor del factor oral Xa, rivaroxaban (Xarelto; Janssen Pharmaceuticals) al tratamiento antiplaquetario. Rivaroxaban, se administró en una dosis entre 2 y 4 veces más baja que la utilizada en ensayos sobre fibrilación auricular tales como el ROCKET AF, minimizó el índice de muerte CV, IM o ACV en la población general del estudio, observándose un mayor beneficio en pacientes con IC, según un análisis no publicado presentado a un panel asesor de la FDA.

“Estos resultados no han sido publicados en una revista científica ni académica y no sabemos cómo se diagnosticó o definió la IC en el [ATLAS ACS 2-TIMI 51],” aseguran los autores. “En cualquier caso, dosis distintas, más bajas de estos anticoagulantes orales podrían abrir nuevas vías para reducir la ocurrencia de episodios trombóticos en pacientes con SCA y IC.”

El Dr. Bhatt estuvo de acuerdo en que la dosificación, más que las diferencias entre los propios fármacos, probablemente expliquen los discrepantes resultados de ambos ensayos. Apixaban se administró en dosis similares en el APPRAISE-2 y en ensayos sobre fibrilación auricular tales como el ARISTOTLE.

“La anticoagulación a dosis completa incorporada a un trasfondo de (en buena parte) tratamiento antiplaquetario doble es una receta para las hemorragias y esto probablemente pesa más que cualquier posible beneficio en los SCA,” dijo. “Una dosis muy baja, como la utilizada en el [ATLAS ACS 2-TIMI 51], parece romper el equilibrio adecuado.”

Fuente:
Cornel JH, Lopes RD, James S, et al. Anticoagulant therapy and outcomes in patients with prior or acute heart failure and acute coronary syndromes: insights from the APixaban for PRevention of Acute ISchemic Events 2 (APPRAISE-2) trial. Am Heart J. 2015;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• APPRAISE-2 está financiado por Bristol-Myers Squibb y Pfizer.
• Este documento no contiene información alguna sobre los posibles conflictos de interés del Dr. Cornel.
• El Dr. Bhatt dijo mantener relaciones con múltiples compañías farmacéuticas y fabricantes de dispositivos y pertenecer al comité asesor y ser coordinador nacional en EE.UU. del APPRAISE-2.

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