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La implantación de stents carotídeos (CAS) para el tratamiento de la estenosis carotídea sintomática desencadena un mayor número de lesiones cerebrales isquémicas perioperatorias que la endoarterectomía carotídea (CEA), si bien cada lesión es más pequeña en tamaño, lo que resulta en un volumen de lesiones similar con uno y otro procedimiento. Los resultados de un subestudio del ensayo ICSS se publicaron en Internet el pasado 13 de diciembre de 2012, previo a su edición impresa en Stroke.

El ICSS (Estudio Internacional sobre la Implantación de Stents Carotídeos) aleatorizó a 1.713 pacientes con estenosis sintomática de la arteria carótida de reciente aparición a ser sometidos a CAS (n = 855) o a CEA (n = 858). Durante los 120 días que siguieron a la aleatorización, hubo un mayor riesgo de muerte, ACV o IM entre aquellos que se sometieron a la implantación de un stent que entre los sometidos a endoarterectomía.

Para el subestudio ICSS-IRM el Dr. Leo H. Bonati, del Hospital Universitario de Basilea (Basilea, Suiza) y sus colegas emplearon una técnica de imágenes de difusión por resonancia magnética (DWI) para detectar la presencia y características de las lesiones cerebrales que se desencadenaron tras la CAS (n = 124) y CEA (n = 107).  

Mayor Número de Lesiones

Se observaron muchas más lesiones DWI entre pacientes CAS que entre pacientes CEA. En total, la CAS se asoció a un índice de riesgo 8.8 veces mayor que la CEA (IC del 95% 4.4-17.5; P < 0.0001; tabla 1).

Tabla 1. Prevalencia de Lesiones DWI

 

 

 

 

El recuento de lesiones que cabía esperar con la CAS, comparado con la CEA, aumentó entre aquellos pacientes con una presión arterial sistólica por debajo de la media (riesgo relativo-RR 27.0; IC del 95% 9.15-79.7; P = 0.009), antecedentes de diabetes (RR 53.7; IC del 95% 11.4-253; P = 0.032), ACV hemisférico como el episodio principal (RR 32.8; IC del 95% 10.6-101; P = 0.004) y estenosis carotídea en el lazo izquierdo (RR 21.0; IC del 95% 7.50-58.8; P = 0.032). El número de lesiones también fue mayor para la implantación de stents que para la cirugía en aquellos centros cuya política estaba basada en la utilización de dispositivos de protección cerebral con filtro (RR 19.8; IC del 95% 8.40-46.6; P = 0.023).

Las lesiones de pacientes CAS ocurrieron con más propensión en las áreas corticales así como en la material blanca subadyacente irrigada por las arterias leptomeníngeas (cociente de probabilidades-CP 4.2; IC del 95% 1.7-10.2; P = 0.002) que en pacientes CEA.

Por otro lado, el tamaño de cada lesión fue menor con la CAS que con la CEA (P < 0.0001), de tal forma que el volumen total de la lesión por paciente fue similar para ambos grupos P < 0.18).

‘Lluvia de Embolismos’

“Nuestro hallazgos revelan que la implantación de stents podria enviar lluvias de embolismos al cerebro,” dijo el Dr. Bonati en comunicación por e-mail mantenida con TCTMD. “Hay que realizar más investigaciones sobre los mecanismos exactos de los embolismos a fin de lograr identificar a aquellos pacientes vulnerables. Los actuales estudios se centran en la anatomía vascular, en la inestabilidad de la placa carotídea así como en los marcadores biológicos de la aterosclerosis.”

“Debemos centrar los esfuerzos en reducir el riesgo de embolismo perioperatorio,” continuó. “A la espera de nuevos datos sobre cómo identificar a aquellos pacientes de riesgo, los pacientes con una anatomía vascular desfavorable o marcadores de imágenes reveladores de inestabilidad de placa, como por ejemplo un mayor contenido de lípidos, hemorragias en la placa o necrosis, quizá reciban un mejor tratamiento si son sometidos a endoarterectomía.”

¿Pero son Reales las Diferencias?

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Christopher J. White, del Instituto Cardiovascular Ochsner (Nueva Orleans, LA), llamó la atención sobre la falta de diferencias en el volumen de la placa en lesiones que se desencadenan tras la implantación de un stent con respecto a las que se desencadenan tras la cirugía. “No es que una sea mucho mejor que la otra,” dijo.

Además, el Dr. White afirmó que los hallazgos “deben interpretarse con muchísima cautela” por el bajo nivel de experiencia de los operadores del estudio ICSS-IRM. Según el estudio, los operadores habían realizado entre 8 y 68 CAS antes de inscribirse en el subestudio.

El mayor índice de lesiones de aquellos pacientes a quienes se implantó un stent en la arteria coronaria izquierda cuyo abordaje es más complicado, es solo una conseuencia de la poca experiencia de los operadores, dijo. “El CREST (Endoarterectomía de Carótida con Revascularización frente a Colocación de Stent) no reveló nada de esto y contaba con operadores más experimentados.”

Incertidumbre respecto a los Filtros

Un inesperado hallazgo del estudio, advirtió el Dr. Bonati, es que los resultados fueron peores entre aquellos pacientes en quienes se emplearon dispositivos de filtrado.

“Los dispositivos de filtrado pueden capturar ciertos embolismos aunque también provocar embolismos desalojando los residuos de placa o el propio trombo a medida que el dispositivo va pasando por la estenosis y es colocado distalmente,” sugirió. “Los dispositivos de protección proximal que detienen o revierten el flujo de sangre de la lesión durante la intervención han dado resultados prometedores en estudios piloto, una vez más usando las IRM como indicador de resultados. Si estos dispositivos también provocan un descenso en los ACV perioperatorios manifiestos es algo que habrá que investigar en ensayos clínicos de mayor escala.”

Por su parte, el Dr. White dijo que la desventaja observada con los filtros sencillamente “no tiene sentido” dada la evidencia positiva extraida de los meta análisis. “Estoy de acuerdo en que no tenemos ensayos controlados aleatorizados que confirmen la superioridad de los filtros,” reconoció. “Porque no lo consideramos algo ético.” Algunas posibles explicaciones incluyen la poca experiencia del operador así como el hecho de que el uso de filtros no se aleatorizó, de tal forma que los operadores podrían haber optado por usarlos con mayor frecuencia en pacientes de mayor riesgo.

El Dr. White añadió que la llegada de los nuevos dispositivos de protección proximal harán que el hallazgo quede obsoleto, ya que lo que han hecho los dispositivos es, básicamente, reemplazar a los filtros. “Hemos visto que con los índices de protección proximal, los índices de DWI son mucho menores de lo que lo son con los filtros. Yo ya no utilizo filtros.”

 

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Fuente:
Gensicke H, Zumbrunn T, Jongen LM, et al. Characteristics of ischemic brain lesions after stenting or endarterectomy for symptomatic carotid artery stenosis: Results from the international carotid stenting study–magnetic resonance imaging substudy. Stroke. 2012;Epub ahead of print.

 

Declaraciones:

• El ICSS está financiado por subvenciones del Consejo de Investigación Médica, la Asociación del Accidente Cerebrovascular, Sanofi-Synthelabo y la Unión Europea.
• La financiación para la realización de las IRM como parte del estudio ICSS-IRM corrió a cargo de subvenciones de la Fundación Mach-Gaensslen Foundation (Suiza); la Fundación del Corazón (Paíse Bajos) y la Asociación del Accidente Cerebrovascular (Reino Unido).
• El Dr. White es expresidente de la Sociedad para el Estudio de la Angiografía y las Intervenciones Cardiovasculares.
• El Dr. Bonati no declaró conflicto de interés económico alguno.

 

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