La Implantación de Stents en el Cerebro es una Opción Segura y Eficaz en Pacientes Víctimas de un ACV
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La implantación de un stent intra arterial es una opción terapéutica segura y efectiva para pacientes víctimas de una oclusión de la arteria cerebral media aguda que presentan contraindicaciones a la trombólisis intravenosa (IV), según un estudio publicado en Internet el pasado 11 de diciembre de 2012, previo a su edición impresa en Radiology. El tratamiento endovascular también parece ser una alternativa viable tras el fracaso de la trombólisis.
El Dr. David Školoudík, del Hospital Universitario de Ostrava (Ostrava, República Checa), y sus colegas llevaron a cabo un estudio caso-control de 131 pacientes que habían sufrido un accidente cerebrovascular (ACV) isquémico agudo por oclusión de la arteria cerebral media y que se sometieron a tratamiento en 2 centros checos durante un período de 2 años.
A las 4.5 horas del debut del ACV, 75 pacientes se sometieron a trombólisis intravenosa y 1/3 parte (n = 26) no precisó terapia de recanalización. Los 49 pacientes restantes, para quienes la intervención no logró reabrir la arteria bloqueada dentro de una ventana de tiempo de 60 minutos, fueron sometidos a angioplastia cerebral más implantación de un stent (n = 23) o ninguna terapia adicional (n = 26). Los pacientes no aptos para ser sometidos a trombólisis intravenosa fueron asignados a tratamiento endovascular a las 48 horas del sufrir el ACV (n = 31) o a ninguna terapia de recanalización (n = 25)
El resultado clínico favorable se definió como una puntuación en la escala modificada Rankin (mRS) de 0 a 2, 3 meses después de sufrir el ACV. La implantación del stent fue más efectiva ya que generó un resultado que ningún otro tratamiento generó tanto tras la trombolisis como en pacientes contraindicados a recibir dicha trombólisis. Las diferencias positivas para otros resultados alcanzaron importancia estadística en el grupo contraindicado (tablas 1 y 2).
Tabla 1. Pacientes en quienes Fracasó la Trombólisis Intravenosa
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Con Implantación de Stent |
Sin Implantación de Stent |
Valor P |
Resultado Clínico Favorable a los 90 Días |
43.5% |
15.4% |
0.034 |
Puntuación Media mRS a los 90 Días |
3 (2-5) |
5 (3-5.5) |
0.053 |
Puntuación Escala ACV NIH a los 7 Días |
9 (4-27) |
14.5 (7-21) |
0.191 |
Abreviaturas: mRs, escala modificada Rankin; NIH, institutos estantales sanitarios de EE.UU.
Tabla 2. Pacientes con Contraindicaciones a la Trombólisis Intravenosa
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Con Implantación de Stent |
Sin Implantación de Stent |
Valor P |
Resultado Clínico Favorable a los 90 Días |
45.2% |
8.0% |
0.004 |
Puntuación Media mRS a los 90 Días |
3 (1-5) |
5 (4-6) |
0.039 |
Puntuación Escala ACV NIH a los 7 Días |
6 (2-18) |
16 (14-19) |
0.019 |
Abreviaturas: mRs, escala modificada Rankin; NIH, institutos estantales sanitarios de EE.UU.
Las complicaciones operatorias aparecieron tras la implantación del stent en 1 paciente (4.3%) en quien fracasó la trombólisis y en otro paciente (3.2%) no apto para someterse a trombólisis. Los índices de hemorragia intracranial sintomática a las 24 hrs. así como los de mortalidad a los 7 y 90 días no variaron con el tratamiento en ningún subgrupo.
En el análisis multivariable, la puntuación basal en la Escala de ACV de los NIH predijo, independientemente, malos resultados funcionales (cociente de probabilidades-CP 0.854; IC del 95% 0.751-0.971; P = 0.004) y la recanalización completa de la arteria cerebral media se asoció a un buen resultado funcional (CP 5.550; IC del 95% 1.477-20.851; P = 0.006).
No Hacen Falta Más Comparativas
En aquellos pacientes no aptos para someterse a trombólisis intravenosa o en quienes este tratamieto había fracasado, “los stents intracraneales consiguieron resultados superiores,” concluyen el Dr. Školoudík y sus colegas. “Estos prometedores resultados clínicos se observaron en el entorno de índices ostensiblemente altos de recanalización y son indicativos de que a estos pacientes debería de ofrecérseles terapia local de recanalización.”
Esta intervención “parece segura,” advierten, pero hacen hincapié en el hecho de que tanto la angioplastia cerebral como la implantación de stents debe validarse en ensayos prospectivos aleatorizados que realicen comparativas directas entre la trombólisis intravenosa y/o el tratamiento conservador. Además, los autores concluyen que “en el futuro deberán realizarse estudios comparativos de los perfiles de seguridad y eficacia de stents auto-expandibles con stents recuperables auto-expandibles que no precisan el uso de terapia antiplaquetaria doble.”
¿Un Mercado Pequeño para la Intervención?
En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Philip M. Meyers, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), dijo que estos estudios son “bastante sobresalientes.”
Los ensayos sobre ACV confirman la existencia de resultados variables porque la población es, también, bastante heterogénea, añadió el Dr. Meyers. Aún así, “todos nuestros estudios sobre ACV parecen apuntar a que la recanalización precoz de una arteria cerebral ocluida es menor que la recanalización tardía o que ninguna recanalización,” añadió. “Muchos pacientes víctimas de un ACV isquémico agudo debutan demasiado tarde como para poder recibir un tratamiento efectivo.” El Dr. Meyers dijo que el reto es tratar a las víctimas de un ACV lo bastante pronto como para que se note la diferencia.
“La conclusión es que la intervención parece importante en pacientes cuidadosamente seleccionados víctimas de un ACV isquémico agudo,” concluyó, subrayando que la identificación de los pacientes adecuados para recibir el trataiento endovascular sigue siendo una ardua tarea. “Por ejemplo, en EE.UU., cada año, tenemos 800.000 ACV. Solo una fracción se beneficirá del tratamiento. Qué fracción y cuán grande será ésta son, a día de hoy, preguntas sin respuesta.”
Detalles del Estudio
La cohorte incluyó a 74 varones y 57 mujeres siendo la media de edad de los pacientes, 65.8 años. Se usaron diferentes stents dependiendo de la localización así como de las distintas patologías anatómicas locales: Enterprise (Cordis Neurovascular, Miami Lakes, FL); Wingspan, Gateway, Neuroform, y Wallstent (Boston Scientific, San Leandro, CA); Multilink y Acculink (Abbott Vascular, Santa Clara, CA) y Zilver (Cook Medical, Bloomington, IN).
Fuente:
Roubec M, Kuliha M, Procházka V, et al. A controlled trial of revascularization in acute stroke. Radiology. 2012;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Los Dres. Školoudík y Meyers no declararon conflicto de interés económico alguno.
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