La Implantación de un Marcapasos Permanente tras la TAVR No Empeora los Resultados Objetivos
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En aquellos pacientes que se someten a sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter (TAVR), la necesidad de un marcapasos permanente no aumenta el riesgo de muerte por todas las causas así como tampoco los resultados adversos al cabo de 1 año. Con independencia de la implantación de dicho marcapasos, los pacientes TAVR tienen un peor pronóstico que los controles idénticos de la población general, según hallazgos publicados en Internet el pasado 20 de junio, previo a su edición impresa en el Journal of the American College of Cardiology.
Investigadores dirigidos por el Dr. Stephan Windecker, del Hospital Universitario de Berna (Suiza), inscribieron a 353 pacientes consecutivos con estenosis aórtica severa sometidos a TAVR mediante abordaje transfemoral en 2 centros entre 2007 y 2010. Los pacientes fueron divididos en 3 grupos en función de si:
- Ya tenían un marcapasos permanente antes de someterse a la TAVR (13.6%)
- Necesitaban un marcapasos tras la TAVR (27.8%)
- No necesitaban un marcapasos permanente en ningún momento (58.6%)
La mayoría de pacientes (90.4%) se sometieron a TAVR con la prótesis CoreValve (Medtronic, Minneapolis, MN) y los restantes recibieron las prótesis Sapien o Sapien XT (Edwards Lifesciences, Irvine, CA). La prótesis CoreValve fue la que más se usó en aquellos que requirieron un marcapasos pre-TAVR (95.8%) y post-TAVR (94.9%) que en aquellos que no precisaron marcapasos alguno (87.0%; P = 0.03).
A los 30 días, tanto la mortalidad por todas las causas como otros resultados adversos fueron fueron idénticos en los 3 grupos. La falta de una diferencia siguió observándose a los 12 meses (gráfico 1).
Gráfico 1. Resultados Clínicos según la Necesidad o de Marcapasos Implantable
|
Ninguno |
Pre-TAVR |
Post-TAVR |
Valor P entre los Grupos |
A los 30 Días |
6.8% |
4.2% |
7.1% |
0.77 |
A los 12 Meses |
18.0% |
22.9% |
19.4% |
0.77 |
A pesar de esta similitud, los pacientes de los 3 grupos eran el doble de propensos a fallecer a los 12 meses que controles de la misma edad, sexo y región de la población general (gráfico 2).
Gráfico 2. Riesgo de Muerte Estratificado por Uso de Marcapasos frente a Población Estandarizada
|
CRI Ajustado |
IC del 95% |
Ninguno |
2.24 |
1.62-3.09 |
Pre-TAVR |
2.75 |
1.52-4.97 |
Post-TAVR |
2.37 |
1.51-3.72 |
CRI: Cociente de riesgos instantáneos
Otros estudios han descrito un uso de marcapasos permanente que va del 5% al 40%, según el informe, con una incidencia más alta en aquellos pacientes tratados con el dispositivo auto-expandible CoreValve que con los dispositivos de balón expandible Sapien/Sapien TX. “Los distintos diseños de los dispositivos podrían explicar este hallazgo, así como la extensión más profunda del marco del stent dentro del tracto de flujo de salida ventricular izquierda y las propiedades auto-expandibles de la prótesis CoreValve, manteniendo una fuerza radial estable sobre el anillo y el tejido subendocárdico,” aseguran el Dr. Windecker y su equipo, que añaden que no hay criterios establecidos ni que se apliquen uniformemente al uso de un marcapasos permanente secundario a una TAVR. Las técnicas TAVR son también “heterogéneas,” aseguran, con diferencias en “la profundidad diana que se pretende con el implante protésico, el balón, el tamaño del dispositivo, etc.”
Pero el Uso de Marcapasos tiene Consecuencias
A pesar de no influir en el riesgo de efectos secundarios, son varias consecuencias que provoca un marcapasos secundario a una TAVR y “merecen especial consideración,” según los investigadores. “La implantación de un marcapasos añade tanto complejidad técnica como gastos considerables que, además, pueden alargar la estancia hospitalaria. Además, el impacto que tienen tales implantaciones sobre resultados tales como el estado funcional de los pacientes, el remodelado auricular y ventricular y el perfil de ritmo merece una evaluación más detallada.” Los pacientes ancianos, además, podrían ser especialmente vulnerables a recibir un marcapasos de una única derivación con modos de ritmo ventricular, aseguran.
En entrevista telefónica concedida a TCTMD, médicos externos estuvieron totalmente de acuerdo en que los resultados no sugieren, en modo alguno, que la implantación de un marcapasos permanente tras una TAVR sea algo trivial
El Peter C. Block, de Hospital Universitario Emory (Atlanta, GA), puntualizó que “lo que esto nos está diciendo es que, sobre todo en el caso de las válvulas auto-expandibles, el problema que plantean los marcapasos todavía está por resolver.”
Asimismo, el Dr. Josep Rodés-Cabau, de la Universidad Laval (Ciudad de Quebec, Canadá), dijo que el “el informe es interesante porque…no parece que la necesidad de implantar un marcapasos juegue un papel importante en el pronóstico de todos estos pacientes.”
“Dicho lo cual, todos sabemos que hay complicaciones derivadas de la implantación de un marcapasos. Está la morbididad. Incluso infecciones amenazantes para la vida. Además, para algunos pacientes, perder el ritmo sinusal podría tener un efecto deletéreo en la función ventricular,” advirtió.
En torno al 25%-40% de los pacientes TAVR necesitan marcapasos, aunque la definición sigue sin estar muy clara, advirtió el Dr. Block, que explicó que “a muchos de estos pacientes se les implanta profilácticamente el marcapasos, inmediatamente después de la sustitución de la válvula, si presentan defectos en la conducción aurículoventricular más que si presentan un verdadero bloqueo cardíaco, pero lo cierto es que muchos de los marcapasos implantados terminan no siendo utilizados por el paciente.”
El efecto que tiene un marcapasos sobre los resultados, cuando menos, parece “discutible,” dijo. “Pero, inocentemente, no es ninguna sorpresa porque si necesitas implantar un marcapasos y tienes uno, entonces los resultados son buenos. El problema con todo esto es que…los marcapasos son caros y el hecho de que las válvulas auto-expandibles generen una necesidad continuada de ellos es una cuestión ciertamente problemática.”
Y si el estudio hubiese revelado alguna diferencia en los resultados, “habría sido algo que habría valido la pena aprender e incorporar a nuestra práctica clínica,” subrayó el Dr. Block.
Mirando Hacia Adelante
Pero el Dr. Rodés-Cabau instó a que, dado el pequeño tamaño de cada subgrupo dentro del presente estudio, hacen falta series adicionales que establezcan que implantar un marcapasos permanence “no es nada del otro mundo.”
El Dr. Windecker mostró su conformidad en comunicación mantenida por e-mail pero advirtió que “los hallazgos requieren de confirmación en cohortes más extensas de pacientes definidos prospectivamente. Además, otros factores tales como la monitorización post-operatoria, una estancia hospitalaria más larga y el gasto asociado a la implantación del marcapasos siguen siendo importantes cuestiones a tener en cuenta.”
Entre tanto, ciertas prácticas podrían ayudar a minimizar el uso de marcapasos, sugirieron los facultativos, incluido el uso de dispositivos TAVR de 2ª generación.
Un paciente que experimente bloqueo de rama izquierda (BRI) podría ser más apto para la cirugía si fuera operable, aseguró el Dr. Rodés-Cabau. El Dr. Windecker también subrayó la necesidad de “una cuidadosa evaluación preoperatoria,” señalando que el BRI se asocia a “un índice muy alto de implantación de marcapasos.” También recomendó el posicionamiento correcto del dispositivo TAVR para evitar “el asentamiento profundo de la prótesis en el tracto de salida ventricular izquierdo.”
Detalles del Estudio
Como cabía esperar, los pacientes que recibieron marcapasos permanentes pre-TAVR tenían más factores de riesgo basal que aquellos que necesitaron marcapasos más adelante o que no necesitaron marcapasos alguno. Estos riesgos eran: hipertensión, EAC, fracaso renal, antecedentes de IM y fibrilación auricular. La puntuación media en la escala logística EuroSCORE fue de 28.37 en el grupo pre-TAVR frente a 27.76 en el grupo post-TAVR por 22.77 en el grupo que no recibió marcapasos alguno (P < 0.01).
Fuente:
Buellesfeld L, Stortecky S, Heg D, et al. Impact of permanent pacemaker implantation on clinical outcome among patients undergoing transcatheter aortic valve implantation. J Am Coll Cardiol. 2012;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- El Dr. Windecker dijo haber recibido honorarios y retribuciones por su labor como asesor para Edwards Lifesciences y Medtronic.
- Dr. Block no declaró conflicto de interés económico alguno.
- El Dr. Rodés-Cabau dijo ser asesor de Edwards Lifesciences y St. Jude Medical.
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Caitlin E. Cox is News Editor of TCTMD and Associate Director, Editorial Content at the Cardiovascular Research Foundation. She produces the…
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