La Implantación de un Stent por Sesiones es lo Mejor para Pacientes con Enfermedad Carotídea antes de la Cirugía Cardíaca

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En pacientes diagnosticados de enfermedad carotídea severa coexistente mientras se realiza una evaluación para una cirugía a corazón abierto, tanto la colocación de un stent carotídeo (CAS) seguido de cirugía como la endoarterectomía carotídea (CEA) concomitante más cirugía ofrecen mejores resultados que la CEA seguida de cirugía. Los resultados a largo plazo, no obstante, favorecieron notablemente a la CAS/cirugía por sesiones, según un estudio observacional de los 3 los abordajes, publicado en Internet el pasado 31 de julio de 2013, previo a su edicion impresa en el Journal of the American College of Cardiology.

Investigadores dirigidos por el Dr. Mehdi H. Shishehbor, de Cleveland Clinic (Cleveland, OH), revisaron los resultados de 350 pacientes sometidos a revascularización carotídea dentro de los 90 siguientes a una cirugía programada a corazón abierto, en Cleveland Clinic, entre enero de 1997 y agosto de 2009. La mayoría de pacientes (81%) presentaban enfermedad carotídea asintomática. Las intervenciones incluyeron 45 CEA/cirugías por sesiones (12.9%), 195 CEA/cirugías (55.7%) y 110 CAS/cirugías por sesiones (31.4%), y salvo 27, todos (8%) implicaron CABG frente a otros tipos de cirugías cardíacas como por ejemplo válvulas aisladas o reparaciones aórticas.

Los IM Precoces y la Mortalidad Tardía Varían entre uno y otro Abordaje

Para las intervenciones por sesiones, los intervalos medios entre la revascularización carotídea y la cirugía fueron de 14 días para la CEA y 47 días para la CAS. Hubo 3 muertes entre-sesiones con la CEA y 6 con la CAS (P= 0.77). Los pacientes del grupo sometido a CEA/cirugía por sesiones arrojaron un mayor índice de IM durante el espacio transcurrido entre intervenciones que aquellos sometidos a CAS/cirugía por sesiones (24% frente al 3%; P < 0.001), si bien los índices de ACV fueron similares (2% frente al 1%; P = 0.51).

A los 30 días, el índice compuesto de mortalidad por todas las causas, ACV e IM (punto final primario) fue más alto para la CEA/cirugía por sesiones que para las otras 2 estrategias, condicionado principalmente por mayores índices de IM. Se observó el mismo patrón al cabo de 1 año. Por encima del año, sin embargo, la CAS/cirugía por sesiones arrojó el índice de mortalidad más bajo de todos, resultando en mejores resultados (tabla 1).

Tabla 1. Resultados por Estrategia de Tratamiento

El análisis por emparejamiento de la propensión por las diferencias basales reveló, una vez más, una probabilidad similar del compuesto primario para CAS/cirugía por sesiones y CEA/cirugía durante el primer año, resultando esta última combinación en un mayo riesgo de IM. Después de 1 año, la CAS/cirugía por sesiones se asoció a menos episodios adversos que la CEA/cirugía por sesiones (cociente de riesgos instantáneos-CRI ajustado 0.33; IC del 95% 0.15-0.77; P = 0.01) y que la CEA/cirugía (CRI ajustado 0.35; IC del 95% 0.18-0.70; P = 0.003). No hubo diferencia alguna en la mortalidad en ninguno de los 3 grupos durante ningún período de tiempo.

“La literatura médica disponible y los hallazgos de nuestro estudio demuestran la existencia de un patrón consistente favorable a la estrategia de CAS/cirugía por sesiones en esta población de pacientes,” comentan los investigadores, que añaden que solo el 3% de los pacientes norteamericanos con enfermedad de las arteria coronaria y carotídea severa concomintante se someten a este tratamiento.

Otro argumento en favor del abordaje CEA/cirugía es la necesidad urgente por revascularizar las coronarias, explican, ya que el abordaje CAS/cirugía por sesiones precisa cierta demora para poder instaurar el tratamiento antiplaquetario doble. No obstante, aproximadamente, el 75% de las intervenciones CEA/cirugía se realizan voluntariamente, lo cual quiere decir que la revascularización urgente no supone un problema.

“Basándonos en los hallazgos del estudio, creemos que la CAS/cirugía por sesiones debería de tenerse en cuenta como estrategia de 1ª línea siempre y cuando la demora hasta la cirugía a corazón abierto sea, clínicamente, aceptable,” advierten el Dr. Shishehbor y sus colaboradores.

La CEA/cirugía por sesiones, sin embargo, “debe evitarse en la medida de lo posible,” concluyen, aludiendo al “importante riesgo de IM entre-sesiones” que acarrea esta estrategia.

El Reembolso por CAS es un Obstáculo

En un editorial que acompaña al estudio, los Dres. Ehtisham Mahmud y Ryan Reeves, ambos de la Universidad de California, San Diego (La Jolla, CA), destacan que 2 aspectos del estudio podrían haber introducido cierto sesgo en los resultados en contra de la CAS. Solo el 82% de las intervenciones CAS acarrearon protección embólica y casi todos los pacientes CAS fueron sometidos a monitorización neurológica universal, lo cual quiere decir que los índices de ACV observados para esta intervención podrían estar inflados.

Aunque los Dres. Mahmud y Ryan coinciden en señalar que la CEA/cirugía por sesiones “debería evitarse,” ponen, también una barrera a la CAS: el hecho de que, en EE.UU., los reembolsos por intervención endovascular se limitan a pacientes sintomáticos de alto riesgo.

“En pacientes asintomáticos de riesgo alto o riesgo estándar, se precisa la inscripción en registros post-comercialización,” explican los autores del editorial. “Cuando los pacientes que precisan revascularización carotídea previa a la cirugía a corazón abierto se catalogan como cohorte de alto riesgo, el estado sintomático del paciente no debería de tenerse en cuenta para el reembolso en esta cohorte…Estos pacientes deberían de someterse a una intervención combinada CEA/cirugía u ofrecérseles la opción de someterles a una CAS antes de someterles a cirugía a corazón abierto, siempre atendiendo al criterio médico y no a cuestiones de reembolsos.”

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Shishehbor observó que la intervención combinada CEA/cirugía, en la actualidad, es la preferida por muchos médicos porque les preocupa la demora que hay entre la CAS y la cirugía. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid “solo abonan la implantación de un stent carotídeo si el paciente está inscrito en uno de los registros de carótida esponsorizados por el fabricante,” cuyos protocolos especifican que los pacientes deben estar a tratamiento con terapia antiplaquetaria doble durante, aproximadamente, un mes, explicó.

Además, “el nivel de experiencia y conocimientos necesarios para colocar un stent carotídeo no está tan extendido como el que hace falta para realizar una endoarterectomía de carótida,” advirtió el Dr. Shishehbor que añadió que en lugar de datos de un ensayo aleatorizado que avalen 1 estrategia sobre otra, los médicos “han optado, básicamente, por el abordaje que desean y le han sido fieles.”

Varios Factores Condicionan la Práctica Clínica

En el futuro, la toma de decisiones podría cambiar si, por ejemplo, la terapia antiplaquetaria doble no fuese obligatoria tras la CAS. Varios pequeños estudios italianos avalan la idea de un híbrido CAS/cirugía, explicó el Dr. Shishehbor .

La CAS o la CEA se realizan, ambas, antes de una cirugía a corazón abierto, sobre todo, porque la enfermedad carotídea aumenta el riesgo de ACV durante esta última intervención, añadió. Sustituir una PCI por una CABG cambiaría toda la ecuación ya que la PCI no acarrea un riesgo similar de ACV. “Hay que tener muchas cosas en cuenta. Si analizamos solo el corazón, quizá lo mejor sería someter al paciente a cirugía a corazón abierto, por ejemplo, a un bypass. Pero en el contexto de la enfermedad carotídea, quizá al paciente le vaya mejor si le implantamos un stent,” dijo el Dr. Shishehbor .

A muchos pacientes con enfermedad carotídea severa asintomática podría, también, irles igual de bien con el tratamiento médico que con la revascularización carotídea si la CABG se realizara, con cuidado, para minimizar el riesgo de ACV, sugirió “Por tanto, en el futuro, durante los 2 o 3 meses que siguen a la intervención, podríamos considerar implantar un stent carotídeo o realizar una endoarterectomía.”

Detalles del Estudio

Los pacientes sometidos a CAS/cirugía por sesiones tenían más antecedentes de ACV y revascularización carotídea y sus cirugías a corazón abierto fueron intervenciones más complicadas.

En el grupo sometido a CEA/cirugía por sesiones, la cirugía a corazón abierto se realizó inmediatamente después de la CEA. En aquellos pacientes sometidos a CAS/cirugía por sesiones se instauró un tratamiento antiplaquetario doble durante 3-4 semanas, salvo que el empeoramiento de los síntomas precisara una intervención precoz; el clopidogrel se interrumpió 5 días antes de acometer la cirugía a corazón abierto en la mayoría de los casos.

Fuentes:

1. Shishehbor MH, Venkatachalam S, Sun Z, et al. A direct comparison of early and late outcomes with three approaches to carotid revascularization and open heart surgery. J Am Coll Cardiol. 2013;Epub ahead of print.

2. Mahmud E, Reeves R. Carotid revascularization prior to open heart surgery: The data driven treatment strategy [editorial]. J Am Coll Cardiol. 2013;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El Dr. Shishehbor dijo ser conferenciante y consultor de Abbott Vascular, Medtronic y WL Gore pero haber rechazado compensación alguna por su trabajo.
• El Dr. Mahmud dijo haber recibido financiacion para su investigación de Abbott Vascular y Boston Scientific, ser consultor de Cordis y The Medicines Company y miembro del panel de conferenciantes Medtronic.
• El Dr. Reeves no declaró conflicto de interés alguno.

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