La Implantación Diferida de Stents Mejora los Resultados en Pacientes STEMI de Mayor Riesgo
Descargar las Claves de este artículo (PDF & PPT para Suscriptores Gold)
En pacientes seleccionados víctimas de infartos de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI), la implantación diferida de stents durante hasta 12 horas tras la revascularización inicial reduce el riesgo de ‘ausencia de reflujo’ y mejora el salvamento miocárdico, comparado con la impantación inmediata del stent, según un estudio de prueba de concepto publicado en Internet el pasado 27 de febrero de 2014, previo a su edición impresa en el Journal of the American College of Cardiology.
Los resultados del ensayo DEFER-STEMI se hicieron públicos, por primera vez, en las Sesiones Científics del Colegio Americano de Cardiología/i2 celebradas en San Francisco (California), en marzo de 2013.
En el estudio de pacientes no seleccionados de un único centro, investigadores dirigidos por el Dr. Colin Berry, de la Universidad de Glasgow (Glasgow, Escocia), aleatorizaron a 101 pacientes STEMI con, al menos, 1 factor de riesgo par ausencia de reflujo a una intervención diferida de implantación de stent (con intención de implantar dicho stent a las 4-16 horas; n = 52) o tratamiento convencional con implantación inmediata del stent (n = 49). Todos los pacientes ya habían sido reperfundidos con éxito (flujo TIMI 3) mediante trombectomía por aspiración y/o angioplastia con balón y habían recibido tratamiento antitrombótico.
El tiempo medio transcurrido hasta la 2ª intervención en el grupo que recibió el stent de manera diferida fue de 9 horas (rango 6-12 horas). Durante ese tiempo, el tratamiento incluyó una infusión intravenosa continua de tratamiento inhibidor de la glucoproteína (GP) IIb/IIIa así como la administración de heparina subcutánea de bajo peso molecular.
La Ausencia de Reflujo/Reflujo Lento se Redujo en Más del Cuádruple
La incidencia de la ausencia de reflujo/reflujo lento post-implantación del stent, el punto final primario, se redujo notablemente en el grupo que recibió el stent de manera diferida, siendo mayor el porcentaje de pacientes con blush miocárdico final TIMI grado 3. Además, tanto los episodios trombóticos como la embolización distal fueron menos frecuentes tras la implantación diferida del stent (tabla 1).
Tabla 1. Resultados Angiográficos
|
Implantación Inmediata del Stent |
Implantación Diferida del Stent |
Valor P |
Sin Reflujo/Reflujo Lento (TIMI 0-2) |
28.6% |
5.9% |
0.005 |
Blush Miocárdico Final Grado TIMI 3 |
53.1% |
80.0% |
0.004 |
Pacientes con al menos 1 Episodio Trombótico Intraoperatorio |
32.7% |
9.8% |
0.010 |
Embolización Distal |
20.4% |
2.0% |
0.006 |
Dos días después de sufrir el STEMI, las IRM mejoradas con gadolinio revelaron un índice más alto de obstrucción microvascular en el grupo que recibió, de forma inmediata, el stent que en el que lo recibió de forma diferida. A los 6 meses, tanto el salvamento miocárdico como el índice de salvamento miocárdico fueron más altos con la estrategia diferida que con la inmediata (tabla 2).
Tabla 2. Resultados de las IRM
|
Implantación Inmediata del Stent |
Implantación Diferida del Stent |
Valor P |
Obstrucción Microvascular a |
61.7% |
47.9% |
0.155 |
Salvamento Miocárdico, % Masa VIb |
14.7% |
19.7% |
0.027 |
Índice de Salvamento Miocárdicoc |
56% |
68% |
0.031 |
a 2 días después de sufrir un IM.
b Definido como la diferencia que existe entre el área inicial en riesgo valorada según IRM por secuencias o imágenes ponderadas en T2 a nivel basal y el tamaño final del infarto según IRM mejoradas con contraste a los 6 meses.
c Definido como el tamaño del infarto a los 6 meses indexado con relación al área inicial en riesgo.
Además, en el grupo diferido, el abordaje PCI varió en la 2ª intervención (implantación de stent) comparado con la implantación inmediata del stent, incluso para los mismos operadores. Tanto el diámetro como la longitud máximas del stent fueron más largas, indicativo de que las dimensiones de los vasos habían aumentado, probablemente por la atenuación del tono de la arteria coronaria con el tiempo transcurrido desde la reperfusión, explican los autores.
En lo que a la seguridad se refiere, 2 pacientes del grupo diferido sufrieron un STEMI antes de someterse a la 2ª intervención. Ambos se sometieron a una nueva angiografía a los 30 minutos y se les implantó un stent de rescate sin presentar complicaciones. No hubo ninguna muerte intrahospitalaria, episodios hemorrágicos ni casos de nefropatía inducida por contraste, si bien se utilizó más contraste en el grupo que recibió el stent de manera diferida (P < 0.0001).
Durante el seguimiento medio de unos 352 días, pudo observarse que la incidencia de IM recurrentes fue similar entre uno y otro grupo. Tres pacientes del grupo diferido y uno del grupo inmediato sufrieron un cuadro de NSTEMI, y otros 2 pacientes de este último grupo fueron hospitalizados por presentar un cuadro de angina inestable, siendo uno intervenido mediante PCI.
¿‘Un Posible Nuevo Paradigma’?
“Nuestra estrategia de implantación diferida de stents en pacientes seleccionados STEMI con factores de riesgo de ausencia de reflujo representa un posible nuevo paradigma,” afirman los autores. “La estrategia implica un equilibrio entre los riesgos y beneficios concurrentes que merece una evaluación prospectiva en un ensayo clínico más amplio.”
En un editorial que acompaña al estudio, el Dr. David Antoniucci, del Hospital Careggi (Florencia, Italia), observó que la estrategia parece segura y si termina siendo validad y adoptada, “los inhibidores de la GP IIb/IIIa volverán a asumir un papel fundamental en las PCI primarias no solo por el descenso de las cargas trombóticas sino también por la prevención de nuevas oclusiones trombóticas.”
Además, los hallazgos del ensayo son relevantes a nivel clínico, asegura el Dr. Antoniucci ya que “al menos la mitad de los pacientes con cuadros de IAM podrían ser aptos para ser sometidos a una estrategia de implantación, diferida, de stents.” Reconoce, no obstante, que “los mayores costes que acarrea una 2ª intervención deberían de verse compensados por la confirmación de mejores resultados clínicos en un ensayo clínico aleatorizado más amplio.”
La Implantación Diferida del Stent No es la Mejor Respuesta
“Nos hemos dado de cabeza contra un muro” en lo que se refiere a minimizar la ausencia de reflujo, dijo el Dr. Jeffrey W. Moses, del Hospital Presbiteriano de Nueva York/Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), a TCTMD en entrevista telefónica. Hasta la fecha, ningún método ha demostrado una mejoría sustancial a este respecto, ni la infusión local de fármacos ni la protección proximal ni distal, aseguró.
“Este estudio demuestra, sin lugar a dudas, que hay margen de mejora en lo que al descenso de la carga trombótica se refiere,” dijo el Dr. Moses, si bien la estrategia diferida plantea “enormes problemas en términos de costes y posibles riesgos hemorrágicos.” Aunque los pacientes fueron intervenidos mediante abordaje radial, los ensayos radiales han revelado que “la mayoría de hemorragias que sobrevienen no tienen lugar en el punto de acceso o abordaje,” señaló. Aunque el uso prolongado de GP IIb/IIIa juega, también, un papel en la disolución de trombos, dijo que el tratamiento antitrombótico extra es negativo porque, indefectiblemente, termina por provocar más hemorragias. “Por eso la bivalirudina ha terminado por convertirse en el estándar de cuidados,” explicó.
“Esta es una de las mejores formas de reducir la ausencia de reflujo que hemos visto hasta la fecha,” concluyó el Dr. Moses, “aunque desde el punto de vista de la logística, del coste y de las complicaciones, sería mucho más preferible lograr este objetivo durante la realización de la propia PCI.”
Detalles del Estudio
La media de edad de los pacientes estuvo en torno a los 60 años, siendo el 69% de estos, varones. Los pacientes aleatorizados tuvieron que ser cateterizados mediante abordaje radial y habían de cumplir, al menos, uno de los siguientes criterios de inclusión: historia clínica (antecedentes de IM, edad ≥ 65 años y síntomas con una evolución superior a las 6 horas), anomalías en la arteria coronaria causante o signos clínicos de lesión microvascular aguda tras reperfusión inicial.
Nota: El cuautor del estudio, Dr. Philippe Généreux, es profesor universitario miembro de la Fundación para la Investigación Cardiovascular (CRF), que dirige y opera la plataforma digital TCTMD.
Fuentes:
1. Carrick D, Oldroyd KG, McEntegart M, et al. A randomized trial of deferred stenting versus immediate stenting to prevent no- or slow-reflow in acute ST-elevation myocardial infarction (DEFER-STEMI). J Am Coll Cardiol. 2014;Epub ahead of print.
2. Antoniucci D. Put off till tomorrow what you can do today. J Am Coll Cardiol. 2014;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Los Dres. Berry, Antoniucci y Moses no declararon conflicto de interés alguno.
Artículos Relacionados:
La Implantación Diferida de Stents Mejora los Resultados en Pacientes STEMI de Mayor Riesgo
- Log in to post comments
Comments