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Para aproximadamente 1/3 parte de los candidatos a someterse a una intervención de sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter (TAVR) cuya enfermedad iliofemoral hace que el abordaje convencional sea más complejo, la implantación de la válvula CoreValve mediante abordaje subclavio resulta segura y viable, según un estudio de registro publicado en Internet el pasado 20 de junio de 2012, previo a su edición impresa en el Journal of the American College of Cardiology. La estrategia arroja un índice de supervivencia a los 2 años similar al de pacientes idénticos abordados por vía transfemoral.

Los datos se presentaron por primera vez en el simposio científico anual de Terapéutica Cardiovascular Transcatéter celebrado en noviembre de 2011 en San Francisco (California).

Investigadores dirigidos por la Dra. Anna Sonia Petronio, de la Universidad de Pisa (Italia), identificaron a 141 pacientes del registro italiano CoreValve que fueron sometidos a TAVR por vúa subclavia en 10 centros entre junio de 2007 y marzo de 2011. Los pacientes fueron emparejados por puntuación de la propensión con un número idéntico de pacientes del registro abordados por vía transfemoral. Las características basales fueron similares en ambos grupos excepto una mayor prevalencia de enfermedad arterial periférica en el grupo subclavio (85.1% frente al 20.6%; P < 0.0001).

No se Aprecian Banderas Rojas

No se observó diferencia alguna entre los dos grupos en los episodios intra-hospitalarios, incluida la mortalidad por todas las causas, los ACV, las complicaciones vasculares graves, las hemorragias amenazantes para la vida y la implantación de un nuevo marcapasos permanente. Sin embargo, la incidencia de lesión renal aguda/fase 3 fue más baja en el brazo subclavio, así como el índice de hemorragias graves secundarias a complicaciones vasculares con el catéter 18 Fr (gráfico 1). En particular, las complicaciones graves de la arteria subclavia incluyeron roturas de la pared del vaso en el punto de inserción de la vaina (3 casos), disecciones longitudinales del vaso (3 casos) y trombosis asintomática aguda (1 caso).

Gráfico 1. Resultados Clínicos: Intra-Hospitalarios

 
A los 30 días, la mortalidad por todas las causas, la mortalidad cardiovascular, los ACV y el punto final combinado de seguridad según el Consorcio para la Investigación Académica de las Válvulas (VARC) (mortalidad por todas las causas, ACV grave, hemorragias amenazantes para la vida, lesión renal aguda/fase 3, complicaciones vasculares graves y reintervención por disfunción asociada a la válvula) no fueron muy distintas entre en brazo subclavio y el brazo femoral (gráfico 2).

Gráfico 2. Resultados Clínicos: 30 Días

 

El seguimiento medio fue de 17 meses (rango 8-27) en el grupo subclavio y de 20 meses (rango 8-31) en el grupo femoral. La supervivencia Kaplan-Meier estimada a los 2 años en el brazo subclavio fue de 74.0 ± 4.0% comparado con 73.7% ± 3.9% en el brazo femoral (P = 0.78). Además, a los 2 años, los índices de libertad del punto final combinado de seguridad según el VARC (mortalidad por todas las causas a los 30 días, hospitalización para descompensación cardíaca y disfunción valvular protésica) fueron casi idénticos entre el grupo subclavio y el femoral (71.7 ± 4.3% frente al 71.4 ± 4.1%; P = 0.78).

Posibles Ventajas

Según los autores, “estos hallazgos confirman la seguridad del abordaje subclavio, que puede alcanzarse sin un mayor riesgo de lesión vascular y hemorragias,” si bien los pacientes contraindicados para el abordaje femoral suelen tener más comorbididades y un mayor riesgo quirúrgico (de ahí una puntuación en la escala logística EuroScore de casi el 23.7%).

La Dr. Petronio y su equipo sugieren que el abordaje subclavio ofrece ventajas sobre las otras alternativas principales al abordaje femoral, el abordaje transapical con la válvula Sapien (Edwards Lifesciences, Irvine, CA) y el abordaje aórtico directo, ambos abordajes son más invasivos y requieren anestesia general, lo cual es arriesgado en pacientes ancianos con múltiples comorbididades. En los centros italianos, advierten, la TAVR subclavia terminó realizándose con anestesia local más de la mitad de las veces.

Pero en una entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. James B. Hermiller Jr, del Centro Cardíaco St. Vincent Heart Center de Indiana (Indianapolis, IN), le restó importancia a esta diferencia, advirtiendo que los centros de EE.UU. son mucho más propensos a utilizar anestesia general durante intervenciones subclavias.

No obstante sí apuntó una ventaja del abordaje subclavio que los autores no mencionaron. “La precisión con la que se implanta el dispositivo podría ser mejor con el abordaje subclavio ya que el control que se tiene es excelente y la distancia a la válvula aórtica, menor,” dijo el Dr. Hermiller

Ampliando la Disponibilidad de la TAVR

El Dr. Hermiller aseguró que estos datos, que representan el seguimiento más largo jamás llevado a cabo en la cohorte más extensa de pacientes subclavios, ayudan a confirmar que el abordaje subclavio es una estrategia alternativa viable que amplía la disponibilidad total de la TAVR.

“Si miramos a todos los pacientes que llegan para someterse a una TAVR; entre el 20% y el 30% presentan la suficiente patología iliofemoral como para excluir el abordaje femoral estándar,” dijo. “En este subgrupo de pacientes, muchos podrían ser posibles candidatos al abordaje subclavio.”

No obstante, dijo, no es habitual que los pacientes presenten enfermedad iliofemoral y subclavia o una anatomía que haga que no sean aptos para soportar el abordaje subclavio y cada vez se les ofrece más a estos pacientes el abordaje aórtico directo a través de una ministernotomía o una minitoracotomía.

El Dr. Hermiller dijo que en su centro cerca del 10% de los pacientes TAVR terminaban siendo sometidos a abordaje subclavio. “Ahora elegimos a los pacientes como sigue: primero abordaje iliofemoral, luego subclavio y por último abordaje aórtico directo. Creo que el abordaje por defecto seguirá siendo el iliofemoral pero tendremos que ver cómo se comporta en comparación con los abordajes subclavio y aórtico directo,” comentó.

El Dr. Hermiller coincidió con los autores en que el abordaje subclavio puede ofrecerse no sólo en casos en los que el abordaje femoral es imposible sino también en casos que parecen especialmente complicados. “Si el paciente tiene unas iliofemorales de un tamaño adecuado pero muy tortuosas y el cirujano cree que tendrá problemas para controlar el dispositivo y tiene posibilidad de acometer la intervención mediante abordaje subclavio, ésta es la opción más razonable,” concluyó.

Detalles del Estudio

El éxito del dispositivo fue similarmente alto (en torno al 97%) y la mortalidad operatoria comparablemente baja (en torno al 1%) en ambas cohortes. El uso de anestesia local fue menos frecuente en el grupo subclavio (46.1% frente al 83.7%; P < 0.0001) y el tiempo operatorio total fue más largo debido al abordaje quirúrgico (120 min frente a 75 min; P < 0.0001), si bien los tiempos de fluoroscopia fueron parecidos (18 min frente a 21 min; P = 0.15).

El abordaje subclavio se excluyó cuando el diámetro del vaso fue < 6 mm o ante la presencia de fuerte calcificación, tortuosidad excesiva o estenosis severa no apta para angioplastia con balón. Además, los pacientes con un injerto coronario permeable en la arteria mamaria interna izquierda debían tener una arteria subclavia > 7mm de diámetro.

 

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Fuente:
Petronio AS, De Carlo M, Bedogni F, et al. 2-year results of CoreValve implantation through the subclavian access: A propensity-matched comparison with the femoral access. J Am Coll Cardiol. 2012;Epub ahead of print.

 

Declaraciones:

• La Dr. Petronio es supervisora de Medtronic.
• El Dr. Hermiller dijo ser investigador del comité ejecutivo del Importante Ensayo norteamericano CoreValve.

 

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