La ‘Implantación Virtual’ de Stents mediante FFR por TC podría Revolucionar la Programación de la Intervención

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La implantación virtual de stents coronarios mediante imágenes por angiografía cardíaca por tomografía computerizada (ACTC) es viable y podría ayudar a programar mejores estrategias invasivas y a predecir los correspondientes resultados funcionales, según los resultados de un estudio publicado en Internet el pasado 11 de diciembre de 2013, previo a su edición impresa en JACC: Cardiovascular Interventions.

Los datos preliminares se presentaron, por primera vez, en mayo de 2012 en EuroPCR (París, Francia).

Investigadores dirigidos por el Dr. Bon-Kwon Koo, del Hospital Universitario Nacional de Seúl (Seúl, Corea), compararon la precisión de la reserva fracccional del flujo (FFR) por TC antes y después de la implantación de stents en 44 pacientes estables (48 lesiones) de 3 centros. Para realizar la implantación virtual de los stents, los investigadores modificaron el modelo computacional en 3D generado mediante FFR por TC a fin de restaurar la superficie del segmento coronario tratado hasta las áreas de referencia proximal y distal. Después, se recalculó el valor FFR por TC.

Visión Virtual de la Lesión

El tiempo medio transcurrido entre la ACTC y la angiografía coronaria invasiva fue de 12 días (rango, 2-40). La FFR previa a la intervención fue de 0.70 ± 0.14 para aumentar hasta 0.90 ± 0.05 tras la implantación del stent. La FFR por TC previa a la intervención fue de 0.70 ± 0.15 y aumentó hasta 0.88 ± 0.05 tras la implantación virtual del stent. Se observó una correlación positiva entre la FFR y la FFR por TC antes (P < 0.001) y después de la intervención (P < 0.001). La disparidad media entre la FFR por TC y la FFR convencional fue baja (0.006 pre-intervención frente a 0.024 post-intervención).

La FFR por TC llevó a sendas predicciones de 2 falsos positivos de isquemia residual tras la implantación del stent. La precisión diagnóstica de la FFR no invasiva para predecir o descartar isquemia miocárdica fue de casi el 96% (valor predictivo positivo del 50%, valor predictivo negativo del 100%) tras la implantación del stent, definida por una FFR > 0.80 post-implantación del stent. La diferencia media observada entre la FFR post-implantación del stent y la FFR post TC tras la implantación virtual del stent fue igual a 0.02 ± 0.05.

Para demostrar el potencial que tiene la tecnología para ayudar en la toma de decisiones, los autores del estudio citan un caso en el que los operadores tenían que decidir si implantar un stent desde el segmento principal izquierdo distal para cubrir, completamente, el ostium de la arteria descendente anterior izquierda a fin de aliviar la isquemia. Se implantó un stent sin cubrir el ostium de la arteria descendente anterior izda. Y la FFR convencional tras la implantación del stent fue de 0.74. Consistente con este hallazgo, la FFR por TC posterior a la implantación virtual del stent sin cubrir la lesión ostial de la arteria descendente anterior izda. fue de 0.76, lo cual supuso una mejora de 0.81 tras el tratamiento virtual de toda la lesión de la arteria descendente anterior izda., incluido el ostium.

Muchas Posibles Ventajas

"Es importante advertir que la implantación virtual del stent se realizó mediante modificación del modelo computacional derivado de la ACTC realizada antes de la intervención invasiva, y que la FFR post-stent puede predecirse a partir de este mismo modelo sin intervención alguna adicional invasiva ni no invasiva," aseguran el Dr. Koo y sus colegas. Además, aseguran que la aplicación clínica de semejante programación no invasiva tiene el potencial de reducir innecesarias intervenciones clínicas, tiempo operatorio, dosis de radiación y costes.

Aseguran que aunque necesitamos más datos en cohortes más grandes, la programación integral de una estretegia de revascularización así como la selección de las mejores lesiones coronarias diana para someter a revascularización parece posible con esta nueva tecnología y podría ser de ayuda, sobre todo, a la hora de decidir entre una u otra estrategia de revascularización en pacientes con patologías complejas. Otro posible uso podría ser identificar cuáles son las lesiones mejor tratadas mediante tratamiento médico y/o CABG, aunque esto es algo que está, todavía, en fase de exploración, advierten.

Evitando las Suposiciones

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Robert S. Schwartz, de la Fundación del Instituto Cardiovascular de Minneapolis (Minneapolis, MN), dijo que tanto la tecnología como su posible valor para los operadores son “impresionantes.”

"Cuanto más cómodos nos sentimos con la TC como un test de derivación al laboratorio de cateterismo, más fácil es de incorporar algo como lo descrito en este estudio," dijo. "Algo que podemos mirar como un regalo en lo que a datos se refiere."

El Dr. Schwartz dijo que aunque todo esto implicará más tiempo con los ordenadores, "esto no supondrá para los pacientes más contraste ni más pruebas ni nada por el estilo. Lo único que estamos haciendo es procesar los datos que ya tenemos a fin de obtener lo que, creo, podría ser información clínica relevante y muy útil." En lo que a las implicaciones económicas se refiere, dijo que aunque se espera que esto genere algún coste adicional, probablemente se amortice por sí solo "ya que evita realizar suposiciones " y ayuda a predecir el tratamiento posible. En última instancia, dijo que si termina estando disponible a nivel clínico quizá precise de la colaboración de algunos pagadores a fin de demostrar que un paciente necesita una intervención determinada.

Detalles del Estudio

La fracción de eyección ventricular izquierda (LVEF) media fue del 63.1 ± 7.4% y el 10% de los pacientes habían sufrido un IM con anterioridad. El diámetro medio de cada stent fue de 3.1 ± 0.4 mm y la longitud media de cada stent estuvo en torno a 26.0 ± 10.1 mm. Todos los pacientes tratados tenían un flujo TIMI grado 3 tras la implantación del stent y mostraron mejoras en el porcentaje angiográfico desde un diámetro de estenosis de 10.1 ± 8.5% a partir de un diámetro de estenosis pre-stent de 64.5 ± 14.1%.

Declararciones:

• Los Dres. Koo y Schwartz no declararon conflcto de interés alguno.

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