La Incidencia de la Lesión Renal Aguda Desciende en Pacientes con IAM a pesar de los Factores de Riesgo Alto

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Durante casi una década, la incidencia de la lesión renal aguda (LRA) descendió en pacientes que padecían infarto agudo de miocardio (IAM) a pesar de la alta prevalencia de factores de riesgo para la LRA, según un nuevo estudio publicado el pasado 13 de febrero de 2012 en Archives of Internal Medicine. Los hallazgos podrían reflejar una mayor concienciación médica del problema, una mejor estratificación del riesgo o un mayor uso de indicadores preventivos de la LRA, sugieren los autores.

El Dr. Mikhail Kosiborod, del Instituto del Corazón Saint Luke’s Mid America (Ciudad de Kansas, MO) y sus colegas analizaron los datos de un registro contemporáneo de 33.249 hospitalizaciones consecutivas y 31.532 pacientes de 56 centros norteamericanos, de 2000 a 2008. La LRA se definió como un aumento absoluto del nivel de creatinina de, como mínimo, 0.3 mg/dL, o un aumento relativo de, al menos, el 50% durante la hospitalización.

A lo largo de todo el período de estudio, la edad media de los pacientes pasó de los 66.5 a los 68.6 años (P < 0.001). Otros factores de riesgo para la LRA también se hicieron más prevalentes (P ≤ 0.01 para cada edad), incluidas:

  • Enfermedad renal crónica (3.9% al 12.7%)
  • Shock cardiogénico (4.3% al 5.7%)
  • Diabetes (30.3% al 35.1%)
  • Insuficiencia cardíaca (29.8% al 32.7%)
  • Angiografía coronaria (59.0% al 70.0%)
  • PCI (32.1% al 47.0%)

A pesar de estos aumentos del riesgo, la incidencia de la LRA pasó del 26.6% en 2000 al 19.7% en 2008 (P < 0.001), representativo de un descenso absoluto de casi el 6.9%. Tras ajustar por tendencias en posibles factores de confusión y cambios en los patrones de práctica, con el paso del tiempo, se observó un descenso en la LRA por año de casi el 4.4% (IC del 95% 2.0-6.8; P < 0.001).

El descenso en la incidencia de la LRA fue más pronunciado en pacientes sometidos a cateterización cardíaca (24.6% al 16.5%; P para una tendencia < 0.001), con sólo un ligero descenso para aquellos que recibieron tratamiento conservador (29.4% al 27.0%; P para una tendencia = 0.66). Tras ajustar por centro hospitalario y otros factores de confusión, se observó un descenso en la LRA en ambos grupos, aunque la diferencia siguió siendo notable en pacientes cateterizados (5.6% for cardiac catheterization; P = 0.001; 3.3% para el tratamiento conservador; P = 0.01).

El estudio también analizó las tendencias temporales en el uso de fármacos potencialmente asociados al desarrollo de LRA y descubrió que aunque el uso de diuréticos descendió con el paso del tiempo (56.4% al 47.0%; P < 0.001), el uso de N-acetilcisteína (NAC) aumentó (0.6% al 10.6%; P < 0.001). Tras el ajuste, la NAC fue el único fármaco asociado a la LRA que aumentó con el paso del tiempo (CP 1.19; IC del 95% 1.01-1.40; P = 0.04).

Se observó una importante variación en la incidencia de la LRA de uno a otro hospital, que pasó del 10% al 32%, incidencia que se mantuvo tras el ajuste multivariado (CP medio 1.26). El descenso en la incidencia de la LRA fue el mismo, independientemente del tiempo de participación del hospital en el registro o de la duración de la estancia hospitalaria del paciente. Además, la incidencia de la LRA severa descendió un 5.2%/año (IC del 95% 1.8-8.4; P < 0.001).

En términos de resultados, la mortalidad hospitalaria descendió con el paso del tiempo (19.9% al 13.8%; P = 0.003), manteniéndose tras el ajuste (CP 0.96/año; IC del 95% 0.93-0.98; P = 0.004).

Los Procesos de Tratamiento son Importantes

El Dr. Kosiborod dijo a TCTMD en una entrevista telefónica que le sorprendió la magnitud del descenso de los índices de LRA, sobre todo con el aumento de los factores de riesgo a lo largo del tiempo. Aunque se trata de un “mensaje muy positivo,” dijo que los datos sólo dan “un destello de las posibles razones que podrían explicar esta tendencia.”

Se reduce a diferencias en los procesos de tratamiento, añadió, algo que los datos revelan 3 formas distintas. Primero, aunque el uso de NAC ha aumentado considerablemente con el paso del tiempo, “lo cierto es que es un indicador sustitutivo para poner más atención en la prevención de la lesión renal,” dijo, añadiendo que datos anteriores sugieren que no se trata de un tratamiento “especialmente efectivo” en la prevención de la LRA. “Normalmente, cuando alguien piensa en usar N-acetilcisteína, es probable que utilice, también otros indicadores tales como la hidratación preoperatoria o piense en reducir el volumen de contraste y, posiblemente, en evitar fármacos nefrotóxicos,” explicó.

Expresándose de forma parecida, el Dr. Kosiborod dijo que aunque los pacientes que se someten a procedimientos invasivos corren mayor riesgo y, de hecho, experimentan más LRA, los médicos tienen más oportunidades de reducir el riesgo de LRA con estos procedimientos que utilizando tratamientos conservadores.

Por último, la importante variación en la incidencia de la LRA observada entre uno y otro hospital sugiere diferencias en los procesos de tratamiento, lo cual es “revelador,” dijo, “porque quiere decir que hay opciones de mejorar la calidad de vida y de reducir los índices de LRA si aprendemos qué hospitales son los que lo hacen bien y tienen índices bajos de LRA. Si logramos entender lo que hacen y, además, usamos indicadores preventivos estándar, esta práctica puede transladarse a otros centros hospitalarios.”

¿Cuántas Variaciones son Demasiadas?

En un editorial que acompaña al estudio, los Dres. Raymond K. Hsu y Chi-yuan Hsu, ambos de la Universidad de California, San Francisco (San Francisco, CA), aseguran que el estudio se vio fortalecido por las variables demográficas, las comorbididades, los patrones de vigilancia para la LRA, así como por los análisis de sensibilidad.

Aún así, el Dr. Hitinder S. Gurm, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Michigan (Ann Arbor, MI), aseguró a TCTMD, en una entrevista telefónica, que le preocupa la enorme variación en la incidencia de la LRA dependiendo de qué hospital se trate.

“La diferencia es un poco demasiado extrema como para pasar inadvertida. Cuando un hospital tienen una incidencia < 10%, siempre se me ocurre que podríamos estar ante un posible sesgo de determinación,” dijo, añadiendo que algunas diferencias podrían deberse a variaciones en el nivel de pacientes, aunque coincidió en señalar que, seguramente, los médicos tangan algo que aprender de los hospitales que tienen una incidencia de LRA baja.

En respuesta, el Dr. Kosiborod dijo que “aunque el sesgo de pacientes podría mantenerse a pesar de nuestros mejores esfuerzos por intentar minimizar los factores de confusión, creo que la mayoría de las variaciones se deben a procesos de tratamiento y no a diferencias en los propios pacientes.”

Necesitamos Más Datos para Saber Qué es lo que los Hospitales Hacen Bien

En entrevista telefónica concedida a TCTMD, el Dr. Richard Solomon, de la Universidad de Vermont (Burlington, VT), dijo que los resultados son “creíbles” porque cada vez son más  laboratorios de cateterismo los que han empezado a poner en marcha protocolos para identificar a pacientes de alto riesgo y seguir procedimientos para minimizar el riesgo de LRA. No obstante, le gustaría ver estos hallazgos confirmados en estudios de registro más extensos y, potencialmente, analizar más de cerca, en qué procesos del tratamiento influye directamente la incidencia de la LRA.

“Este estudio no debería de interpretarse como que ya no tenemos que preocuparnos por la LRA,” dijo. “Los cambios aquí descritos son reflejo del hecho de que cada vez somos más conscientes y nos preocupa cada vez más la LRA, lo que se traduce en reducir la incidencia. Deberíamos de mantener alto dicho nivel de concienciación y alerta.”

El Dr. Kosiborod estuvo de acuerdo. El estudio sugiere que los intentos de los cardiólogos por prevenir la LRA “parecen estar dando resultados positivos,” dijo, y añadió, “yo diría que todavía nos queda mucho por hacer para asegurarnos de que estas tendencias siguen dándose en la dirección adecuada.”


Fuentes:

  1. Amin AP, Salisbury AC, McCullough PA, et al. Trends in the incidence of acute kidney injury in patients hospitalized with acute myocardial infarction. Arch Intern Med. 2012;172:246-253.
  2. Hsu RK, Hsu C-Y. Acute kidney injury: Glimpses into epidemiology and opportunities for improvement. Arch Intern Med. 2012;172:253-254.

Declaraciones:

  • El Dr. Kosiborod dijo haber recibido subvenciones para su investigación de Medtronic Diabetes y ser consultor de la junta asesora de  Boehringer-Ingelheim, Genentech, Gilead, Kowa Pharmaceuticals, Medtronic Diabetes y Sanofi-Aventis.
  • Los Dres. RK Hsu, C-Y Hsu, Gurm y Solomon no declararon conflicto de interés económico alguno.

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