La Infección del Injerto tras TEVAR o EVAR es Una complicación Rara pero Grave

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Aunque rara, la infección de un endoinjerto es una complicación cada vez más frecuente tras la reparación de un aneurisma aórtico abdominal (EVAR) o de un aneurisma endovascular torácico (TEVAR) mediante técnicas endovasculares, y acarrea un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad. La excisión quirúrgica sigue siendo el estándar de cuidados, advierte un estudio de un único centro publicado en Internet el pasado 8 de Julio de 2013, previo a su edición impresa en el Journal of Vascular Surgery, si bien, el tratamiento médico con antibióticos intravenosos podría preferirse para ciertos pacientes.

Investigadores dirigidos por el Dr. Edward Y. Woo, del Hospital de la Universidad de Pennsylvania (HUP; Philadelphia, PA), realizaron, en su centro, una revisión retrospectiva, todos los pacientes tratados por infecciones en los endoinjertos abdominales o torácicos tras una EVAR o TEVAR previa, a lo largo de un período de 10.5 años (enero 2000-julio 2011).

Un total de 18 pacientes fueron tratados de una infección de endoinjerto durante la duración del estudio, 3 antes de 2006 y 15 entre 2006 y 2011. Tras excluir a los 9 pacientes que fueron derivados de un centro externo para el manejo de sus infecciones, el índice de infecciones en los endoinjertos (0.6%) siguió manteniéndose antes y después de 2006. Durante este tiempo, se observó un importante aumento de las derivaciones a la HUP para el manejo de los endoinjertos infectados.

La mayoría de los pacientes eran varones (83%), con una media de edad en torno a los 69.1 años. Aproximadamente 2/3 partes de los casos (67%) eran de endoinjertos abdominals y algo más de la mitad (61%) pacientes que debutaban con infecciones dentro de los 3 meses siguientes a la implantación del endoinjerto, con un tiempo medio de presentación de 90 días.

Diferentes Distpositivos aunque Todos Igual de Culpables

Las infecciones abdominals se observaron con los siguientes dispositivos:

  • Zenith (n = 5; Cook Medical, Bloomington, IN)
  • Excluder (n = 3; WL Gore, Flagstaff, AZ)
  • AneuRx (n = 2; Medtronic, Minneapolis, MN)
  • Talent (n = 2; Medtronic)

Las infeccciones torácicas se observaron con el dispositivo Tag (n = 3; WL Gore) y el endoinjerto torácico Talent (n = 1). No hubo diferencias importantes entre los distintos dispositivos en lo que a los índices de infecciones hace referencia.

En torno a 2/3 partes de los pacientes (72%) debutaron con sepsis y algo más de la mitad (56%) con una fistula aórtica. El 11% debutó con rotura aórtica. En la mayoría de los pacientes (67%), se identificó una fuente potencial de infecciones cerca del timing de la infección del endoinjerto. En concreto, se implantó a 3 en el campo infectado, 4 se sometieron a una intervención por intervalos 4 meses después de la aparición de la infección del injerto y 6 sufrieron infecciones por intervalos susceptibles de provocar potenciales bacteremias.

El Estreptococo Grupo A es la Bacteria Más Frecuente

Se hicieron pruebas en laboratorio para todos los pacientes, recuento de glóbulos blancos en el momento de la presentación de 12.7 ± 6.2. Los cultivos de sangre e injertos se obtuvieron cuando fue posible y dieron positivo en el 83% y 70% de los casos, respectivamente. El aislado en cultivo de sangre más común fue el estreptococo grupo A (n = 4). No obstante, la mayoría de los cultivos de injertos fueron polimicrobianos (n = 7). Los S. aureus meticilino-resistentes (n = 4) y la bacteria E. coli (n = 1) también se cultivaron aisladamente.

La explantación total quirúgica del endoinjerto fue el tratamiento más frecuente y se utilizó en 10 pacientes. Se realizó una reconstucción mediante bypass axilofemoral (n = 5), homoinjerto in situ (n = 4) o injertos de rifampina (n = 1) en los restantes pacientes. Además, el tratamiento médico sin explantación del endoinjerto se implementó en 8 pacientes de riesgo demasiado alto como para someterse a la exicisón del endoinjerto, en pacientes que rechazaron la cirugía abierta o en aquellos que tenían alguna evidencia de contaminación del injerto. Todos los pacientes estuvieron a tratamiento con antibióticos específicos de por vida determinado por enfermedad infecciosa previa a alta hospitalaria: Augmentine (n = 4), Levaquin (n = 3) y Bactrim (n = 4).

La estancia media en la UCI fue de 1.82 y 21.8 días, respectivamente. Las complicaciones postoperatorias fueron raras en ausencia de fístulas aortoentéricas o aortobronquiales. La mortalidad a los 30 días fue del 28%, con una mortalidad secundaria al aneurisma del 39% en un seguimiento medio de 24.7 meses. No hubo recurrencias infecciosas entre los supervivientes.

La Mortalidad tras una TEVAR es Más Alta

La TEVAR se asoció a una mayor mortalidad que la EVAR (83% frente al 17%; P = 0.03), así como la fistula aórtica comparada con ninguna fístula (60% frente al 13%; P = 0.04). Además, el tratamiento médico y la explantación quirúrgica alcanzaron índices similares de mortalidad, en torno al 0 y 25%, respectivamente (P = 0.39).

Según los autores, aunque las infecciones del endoinjerto tras EVAR o TEVAR son raras, con una frecuencia del 0.05% en poco más del 4%, “las cifras totales podrían estar aumentando ya que observamos un importante aumento de derivaciones a nuestro centro para el manejo de endoinjertos infectados después del año 2006.”

Señalan que la mayoría de las infecciones de endoinjertos del estudio sobrevinieron durante los primeros 3 meses “lo cual podría indicar que el injerto es especialmente susceptible a la siembra de baterias durante este tiempo.”

Además, aseguran, los resultados del estudio “son altamente sugestivos de que los pacientes que padecen endoinjertos torácicos y abdominales podrían necesitar antibióticos supresivos de por vida antes de someterse a ninguna intervención invasiva, como por ejemplo, a la implantación de válvulas cardíacas protésicas.”

La Cirugía sigue siendo el Estándar de Referencia

En cualquier caso, el Dr Woo y sus colegas señalan que el estándar de referencia para el tratamiento de las infecciones del endoinjerto sigue siendo la cirugía; o la excisión quirúrgica total del endoinjerto con reconstrucción arterial o, en el caso de las fistulas, la reparación de las vías aéreas o entéricas con cobertura con colgajo; lo cual no quiere decir, no obstante, que el tratamiento médico no esté indicado en algunos pacientes.

“El manejo no quirúrgico de las infecciones en los endoinjertos abdominales se reserva para pacientes considerados de muy alto riesgo para ser sometidos a explantación quirúrgica o bien para pacientes con presentaciones más indolentes e infecciones de nivel bajo tales como una bcateremia asociada a una infección concomitante sin evidencias de contaminación importante del injerto,” advierten los autores.

Para algunos pacientes, no obstante, como por ejemplo para aquellos que padecen infecciones aórticas, la excisión quirúrgica debería de ser el tratamiento estándar. “Como estas infecciones avanzan tan rápidamente, en este momento no podemos considerar a los pacients torácicos candidatos, solo, a recibir tratamiento médico,” advierten los autores. “En general, el grado de infección y presentación clínica influye en la toma de decisiones. En pacientes con contaminación importante del injerto y/o un fistula aortoentérica, la explantación se recomienda encarecidamente ya que es poco probable que el tratamiento médico resuelva este problema.”

Fuente:

Murphy EH, Szeto WY, Herdrich BJ, et al. The management of endograft infections following endovascular thoracic and abdominal aneurysm. J Vasc Surg. 2013;Epub ahead of print.

Declaración:

  • El Dr. Woo no declaró conflicto de interés alguno.

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