La Instauración Rápida del Tratamiento Mejora los Resultados de la Terapia Endovascular contra los ACV
Para aquellos pacientes que reciben tratamiento endovascular tras sufrir un ACV, tiempos más largos entre la toma de imágenes de la tomografía computerizada (TC) inicial y la punción inguinal, el llamado tiempo imágen a punción (P2P), se asocian a peores resultados. Los hallazgos, extraídos de un estudio retrospectivo, se publicaron el pasado 7 de febrero de 2013, previo a su edición impresa en Circulation.
El Dr. Rishi Gupta, de la Facultad de Medicina de la Emory University (Atlanta, GA), y sus colegas revisaron los resultados de 193 pacientes sometidos a tratamiento endovascular por tras haber sufrido un ACV con anterioridad, en el Grady Memorial Hospital (Atlanta, GA), un centro integral de atención del ACV, entre noviembre de 2010 y julio de 2012.
La mayoría de pacientes (68%) fueron enviados de centros derivadores tras fracaso del tPA intravenoso a las 4.5 horas del debut de la enfermedad o fueron no aptos para ser trombolizados. La distancia media de la derivación fue de 32 kilómetros.
Los pacientes derivados presentaban tiempos P2P medios más largos que los que se presentaron directamente en el Grady Memorial y solían ser menos propensos a tener una puntuación favorable en la Escala de TC Precoces del Programa de ACV de Alberta (ASPECTS) previo al tratamiento. Subsiguientemente, la prevalencia de un buen resultado clínico, definido como una puntuación de 0 a 2, a los 90 días, en la escala modificada Rankin, fue menor entre los pacientes derivados (tabla 1).
Tabla 1. Diferencias entre Pacientes Derivados y los que Ingresaron Directamente
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Derivados |
No Derivados |
Valor P |
Timepo P2P Medio, mins |
205 |
89 |
< 0.001 |
ASPECTS Basal > 7 |
50% |
76% |
< 0.001 |
Buen Resultado Clínico a los 90 Días |
29% |
51% |
0.003 |
En un modelo de regresión logística, tiempos P2P más largos predijeron peores rsultados (cociente de probabilidades-CP 0.994; IC del 95% 0.990-0.999; P = 0.009), así como aquellos pacientes de mayor edad (CP 0.972; IC del 95% 0.947-0.998; P = 0.032) y la puntuación obtenida en la escala NIHSS (CP 0.88; IC del 95% 0.82-0.95; P = 0.001). El éxito de la reperfusión, por otro lado, se asoció a mejores resultados (CP 3.68; IC del 95% 0.42-9.53; P = 0.001).
Las probabilidades ajustadas de un buen resultados clínico a los 90 días descendieron cuanto mayores eran los retrasos en la instauración del tratamiento (tabla 2).
Tabla 2. Relación entre P2P y un Buen Resultado Clínico a los 90 Días
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Proporción de Pacientes |
CP Ajustado (IC del 95%) |
≤ 90 Minutos |
55.8% |
– |
91-180 Minutos |
32.9% |
0.30 (0.11-0.81) |
181-270 Minutos |
34.6% |
0.32 (0.11-0.93) |
≥ 271 Minutos |
27.0% |
0.18 (0.05-0.64) |
Entre los muchos pasos que ayudan al tiempo P2P, está el tiempo en la toma de decisiones que transcurre entre la TC inicial y la notificación al centro de ACV, responsable del 37% del total. Este proceso se alargaba más cuando se consultaba la derivación del paciente a un neurólogo que cuando el médico de urgencias llamaba directamente al centro así como cuando se tomaban imágenes multimodales en lugar de solo TC sin contraste (P < 0.001 para ambas comparativas). El tiempo de derivación, entre tanto, fue responsable del 47% del tiempo P2P y se relacionó con la distancia, no así con el método de transporte.
“Nuestro presente análisis señala una oportunidad única de mejorar las eficiencias a la hora de derivar a pacientes para que reciban tratamiento de reperfusión endovascular,” advierten el Dr. Gupta y sus colegas. Posibles estrategias incluyen estándares mínimos para la derivación y enviar directamente a los pacientes al escáner TC tras su llegada al hospital derivador. Las imágenes TC pueden, luego, descargarse en el centro especializado en ACV para su posterior interpretación y los historiales pueden enviarse electrónicamente, sugieren.
Iniciando la Conversación
En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Gupta dijo que el nivel de concienciación sobre los retrasos en el tratamiento está “en su más tierna infancia” en lo que a los ACV se refiere. De hecho, el término P2P se acuñó específicamente para este estudio a fin de extraer paralelismos con los intentos de reducir los tiempos puerta a balón (D2B) en pacientes STEMI.
El modelo en forma de estrella de redes STEMI puede informar la atención del ACV, comentó. “No hay razón para volver a inventar la rueda. Yo creo que podemos basarnos en los mismos principios,” dijo. “El único reto que tenemos es que el escáner TC es más difícil ya que el ECG puede hacerse in situ. Todavía no tenemos esta capacidad.”
El Dr. Gupta dijo que los investigadores están iniciando un registro voluntario “para abordar estas cuestiones y luego empezar a implementar ciertos cambios para ver si podemos reducir los tiempos a nivel nacional.” Solo hasta hace poco, la Comisión Conjunta ha empezado a acreditar a centros especializados en ACV, añadió. Hasta la fecha, hay 12 hospitales de este tipo, y el plan es llegar a 200 en todo el país.
El Dr. Philip M. Meyers, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), coincidió en que no cabe duda de que el tiempo “es una importante pieza del puzle y de que cualquier cosa que hagamos por acelerar el triaje de los pacientes que sufren un ACV es esencial.”
No obstante, dijo a TCTMD en una entrevista telefónica, la situación es más sencilla ante un cuadro de STEMI. Los pacientes víctimas de un IM no solo sufren síntomas de dolor, ausentes en un ACV, sino que el ECG resulta una herramienta diagnóstica sencilla.
“Todavía no tenemos una prueba de estas características para los ACV,” dijo el Dr. Meyers. “Cuando atiendo a un paciente que ha sufrido un ACV no sé quién se recuperará y quién no. Al parecer, este es el gran problema. Cuando hemos intentado estudiar esta cuestión, muchos pacientes no eran salvables. Por eso todavía no hemos averiguado cuál debería de ser la población del ensayo y no tenemos buenos resultados. Lo cierto es que los ACV parecen ser mucho más complejos que los IM.”
El Fantasma de las ISC 2013
De hecho, las Conferencias Internacionales sobre el Accidente Cerebrovascular (ISC), celebradas recientemente en Honolulu (Hawai) no fueron una “buena semana,” según el Dr. Gupta. Los paientes a tratamiento endovascular tuvieron malos resultados en muchos ensayos, incluidos el IMS III y el SYNTHESIS Ampliado.
No obstante, el Dr. Gupta hizo hincapié en que los retrasos en la instauración de los tratamientos podrían explicar algunos de los malos resultados cosechados. Un análisis secundario del IMS III, por ejemplo, reveló ciertas tendencias hacia mejores resultados cuanto más rápido se instauraban los tratamientos. “Nos hemos centrado en otras cuestiones, pero el tiempo probablemente sea la variable más importante,” dijo.
Los ensayos más recientes, como el THERAPY, SWIFT PRIME, REVASCAT y THRACE ofrecerán una mirada más contemporánea al tratamiento endovascular de los ACV, dijo el Dr. Gupta que añadió que “es importante no tirar la toalla a este respecto.”
El Dr. Meyers describió los resultados presentados durante ISC 2013 como “un torpedo en la línea de flotación del tratamiento endovascular de los ACV.” Los retrasos en la instauración de los tratamientos no explican, del todo, los malos resultados cosechados, dijo, advirtiendo que el SYNTHESIS “llegó a la gente de forma increiblemente rápida…pero, aún así, el tratamiento endovascular ha seguido sin dar resultado.”
Ahora, “literalmente hemos de volver a la mesa de dibujo,” comentó el Dr. Meyers, que añadió que el tratamiento endovascular solo deberíamos de usarlo, de momento, “en condiciones de investigación,” para fomentar una mejor y más rápida inscripción en los ensayos.
“Estoy de acuerdo; todo lo que ahorre tiempo del laborioso proceso de realizar una valoración completa a un paciente que ha sufrido un ACV, genial. Ahora solo nos resta averiguar cuál es el tratamiento adecuado,” concluyó.
Detalles del Estudio
La media de edad fue de 65.8 ± 14.5 años, y la puntuación media en la Escala de los Institutos Estatales Sanitarios de EE.UU. (NIHSS), 19. No hubo diferencia alguna en razón de la edad, la historia médica, los índices de tPA intravenoso, el éxito de la reperfusión ni la puntuación basal en la NIHSS en la primera admisión hospitalaria entre uno y otro grupo.
Fuente:
Sun C-H J, Nogueira RG, Blenn BA, et al. “Picture to puncture”: A novel time metric to enhance outcomes in patients transferred for endovascular reperfusion in acute ischemic stroke. Circulation. 2013;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- El Dr. Gupta dijo haber sido miembro de las juntas asesoras de CoAxia, Covidien y Stryker Neurovascular. También es miembro de la juntas para la monitorización de datos de seguridad y eficacia (DSMBs) de Rapid Medical y Reverse Medical.
- El Dr. Meyers dijo haber sido supervisor externo de los ensayos IMS III y haber pertenecido a la DSMB del TREVO 2.
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Caitlin E. Cox is News Editor of TCTMD and Associate Director, Editorial Content at the Cardiovascular Research Foundation. She produces the…
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