La Intervención Pulmonar Transcatéter Válvula dentro de otra Válvula es Posible en Bioprótesis Fracasadas
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Se puede implantar con éxito y de forma segura una válvula pulmonar transcatéter dentro de una válvula pulmonar bioprotésica que ha fracasado, con buenos resultados hemodinámicos a corto plazo. Los hallazgos, extraidos del estudio de estrategia más amplio jamás realizado hasta la fecha, se publicaron en Internet el pasado 4 de diciembre de 2012, previo a su edición impresa en Circulation: Cardiovascular Interventions.
Investigadores dirigidos por el Dr. Matthew J. Gillespie, del Hospital Infantil de Philadelphia (Philadelphia, PA), analizaron a 104 pacientes programados para serles implantada una válvula Melody (Medtronic, Minneapolis, MN) dentro de una bioprótesis quirúrgica fracasada, en la posición pulmonar, en 8 centros entre abril de 2007 y enero de 2012.
100% de Éxito en la Implantación
La implantación de la válvula Melody tuvo éxito en todos los casos intentados (n = 100), no observándose ningún episodio adverso grave ni ninguna muerte. Tras la implantación, la hemodinámica cardíaca derecha mejoró notablemente con respecto a los valores basales, con gradientes post-implante < 25 mm Hg en todos salvo en 2 pacientes (tabla 1).
Tabla 1. Efecto del Tratamiento en la Hemodinámica
|
Antes |
Después |
Valor P |
Gradiente Máximo VD-AP, mm Hg |
38.7 ± 16.3 |
10.9 ± 6.7 |
< 0.001 |
Presión VD, mm Hg |
71.6 ± 21.7 |
46.7 ±15.9 |
< 0.001 |
Presión Auricular Derecha Media, mm Hg |
11.4 ± 4.4 |
10.4 ± 3.7 |
0.006 |
Presión AP, mm Hg |
32.7 ± 14.1 |
36.2 ± 15.7 |
0.02 |
Abreviaturas: VD, ventrículo derecho, AP, arteria pulmonar.
La información del seguimiento estuvo disponible para 95 pacientes (91%) durante una media de 12 meses. Hubo 2 muertes ambas asociadas a la implantación de la válvula Melody. Dos pacientes experimentaron endocarditis 13 y 18 meses después de la intervención. Además, las fracturas del stent se identificaron por fluoroscopia en 2 pacientes a los 13 meses, lo cual se tradujo en un índice estimado de ausencia de fractura a los 2 años de casi el 95%. Ninguna fractura provocó una disfunción hemodinámica importante ni precisó reintervención.
Los autores reconocen que debido al relativamente corto seguimiento, todavía estar por ver la longevidad funcional de la válvula Melody. “Necesitamos más datos para evaluar los riesgos y beneficios de la implantación transcatéter en el manejo de pacientes con disfunción postoperatoria del tracto de salida ventricular derecha, si bien los hallazgos de esta preliminar experiencia multicentro…son esperanzadores,” concluyen.
Casi la mitad de los pacientes presentaba regurgitación y estenosis como el mecanismo presente en el fallo de la válvula bioprotésica, presentando más de las ¾ partes regurgitación de carácter entre moderado y severo.
Las válvulas Melody se implantaron en 10 tipos distintos de válvulas quirúrgicas con el dispositivo Perimount (Carpentier-Edwards, Irvine, CA) y el conducto valvulado Hancock (Medtronic) (representando casi el 74% de todos). El tamaño medio nominal de la válvula bioprotésisca fue de 23 mm (rango 16-29 mm) y la duración media desde la implantación quirúrgica hasta la sustitución percutánea fue de 9.1 años (rango 0.6-33.0 años).
Las Consideraciones Técnicas, Claves
En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Ziyad M. Hijazi, del Centro Médico de la Universidad Rush (Chicago, IL), dijo que la técnica válvula dentro de otra válvula “parece que funciona para casi todas las válvulas bioprotésicas disponibles. No obstante, los operadores tienen que conocer los detalles de la válvula quirúrgica para poder implantar la válvula Melody adecuadamente.”
La clave a la hora de liberar la obstrucción valvular es implantar la válvula Melody en el punto más estrecho de la válvula bioprotésica, comentó el Dr. Hijazi. Tranquilizadoramente, dijo, la incidencia de fractura de la válvula Melody fue baja a pesar de un relativamente bajo índice de presentación, sugestivo de que la válvula bioprotésica actúa a modo de stent.
Un tamaño adecuado es también otra importante consideración a tener en cuenta, indicó el Dr. Hijazi. Mientras la válvula Melody está disponible hasta en un diámetro nominal de 22 mm, las válvulas bioprotésicas llegan hasta los 29 o incluso los 31 mm de diámetro. “La válvula Melody seguirá funcionando dentro de válvulas bioprotésicas más grandes, mientras el problema dominante sea la estenosis,” dijo. Pero si el principal problema es la regurgitación, con poca estenosis, entonces el uso de las válvulas más grandes de 26 mm, y pronto de 29 mm, de Edwards Sapien (Edwards Lifesciences, Irvine, CA) estaría justificado, añadió.
El Dr. Hijazi observó que la endocarditis, aunque poco común, se ha hecho visible, en exceso, en la válvula Melody. Los operadores ha de permanecer atentos a esta posible complicación en el caso de que los pacientes debuten con síntomas sugestivos.
En entevista telefónica con TCTMD, el Dr. Robert J. Sommer, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY) estuvo de acuerdo, advirtiendo que como los cardiólogos no esperan ver endocarditis en el lado derecho del corazón, no emplean fármacos profilácticos. En sintonía con recientes estudios, el presente hallazgo, “plantea la duda de si hay algo en la válvula Melody que la predisponga a este riesgo,” añadió.
En líneas generales, El Dr. Sommer dijo que la opción válvula dentro de otra válvula “es, claramente, mucho mejor que dejar a los pacientes en manos de cirugía recurrente” y los resultados muy buenos “siempre y cuando se seleccione a los pacientes adecuadamente.” Llamó la atención sobre la necesidad de una meticulosa evaluación anatómica para evitar comprimir las arterias coronarias y pidió precaución a la hora de implantar la válvula Melody directamente detrás del esternón para reducir el riesgo de fractura.
Además, el tamaño de las válvulas bioprotésicas existents debe enclavarse dentro de ciertos parámetros para poder acomodar el rango funcional de la válvula Melody, que está en un diámetro interno entre 16 mm y 25 mm, dijo el Dr. Sommer.
Implicaciones para el Manejo a Largo Plazo
Al igual que los autores, Los Dres. Sommer y Hijazi se refirieron a la viabilidad de la estrategia válvula dentro de otra válvula subraya la necesidad de colaboración entre cardiologos intervencionistas y cardiocirujanos en la planificación del manejo a largo plazo de pacientes jóvenes.
“Todo el paradigma de cómo tratamos la cardiopatía congetica ha cambiado a la luz de estas recientes innovaciones,” dijo el Dr. Sommer. Ahora cuando los niños con válvulas bioprotésicas pequeñas o conductos deteriorados vuelve a someterse a cirugía, ya de adolescentes, el cirujano debe ser consciente de que la siguiente intervención se realizará por catéter y no de forma quirúrgica, por eso tanto el conducto como la válvula deben estar en un tamaño y posición que permita el abordaje transcatéter, explicó.
Después de eso, “casi hay un portencial ilimitado para seguir poniendo válvulas [transcatéter] dentro de otras válvulas,” concluyó el Dr. Sommer.
Detalles del Estudio
La media de edad de los pacientes estuvo en torno a los 26 años (rango, 3-63 años). La mayoría (71%) presentaba tetralogía de Fallot como diagnóstico de base.
Fuente:
Gillespie MJ, Rome JJ, Levi DS, et al. Melody valve implant within failed bioprosthetic valves in the pulmonary position: A multicenter experience. Circ Cardiovasc Interv. 2012;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- El Dr. Gillespie dijo ser consultor de Medtronic.
- El Dr. Hijazi dijo ser consultor no remunerado de Edwards Lifesciences.
- El Dr. Sommer no declaró conflicto de interés económico alguno.
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