La Intervención TAVR para el Manejo de la Estenosis de la Válvula Aórtica Bicúspide es Viable pero se asocia a un Índice Más Alto de Implantación de Marcapasos Permanente

En pacientes con estenosis de la válvula aórtica bicúspide, la intervención de sustitución de la válvula aórtica transcatéter (TAVR) resulta en índices “favorables” tanto de mortalidad a los 30 días como episodios cerebrovasculares con independencia de la morfología de las valvas de la válvula bicúspide, si bien uno de cada cuatro pacientes requieren de la implantación de un marcapasos permanente tras dicha intervención, tal y como revela un nuevo estudio.

El índice de implantación de marcapasos permanente a los 30 días fue similar con independencia de si los pacientes recibieron el dispositivo de balón expandible CoreValve (Medtronic) o los dispositivos de balón expandible Sapien, Sapien XT y Sapien 3 (Edwards Lifesciences).

“Las intervenciones TAVR para el manejo de la estenosis de la válvula aórtica bicúspide no solo parece que fueron ser viables sino que alcanzaron índices favorables de complicaciones, salvo índices más altos de fugas paravalvulares predominantemente leves (sobre todo en ausencia de un escáner TC basal con contraste) y de implantación de un marcapasos permanente con independencia tanto del diseño del dispositivo como de la morfología de las valvas,” tal y como aseguraron el Dr. Hasan Jilaihawi, (Instituto Cardíaco del Cedars-Sinai, Los Angeles, California) y sus colegas en su estudio publicado en Internet el pasado 29 de junio de 2016 en JACC: Cardiovascular Imaging.

En líneas generales, el 18.1% de los pacientes desarrollaron regurgitación aórtica paravalvular de carácter moderado o severo, aunque el índice fue de solo el 11.5% en aquellos pacientes que fueron sometidos a un TC postoperatorio, aseguran los investigadores. Aseguran que las evaluaciones guiadas por TC deberían de ser “parte integral de la planificación del procedimiento”, algo que es especialmente importante si tenemos en cuenta la heterogeneidad de los fenotipos de la válvula aórtica bicúspide.

Para el Dr. Azeem Latib (Instituto Científico San Rafael, Milán, Italia), uno de los autores del estudio, tanto los estudios de imágenes como  los criterios de clasificación morfológica “nos ayudarán a entender la interacción dispositivo-anatomía de las válvulas bicúspides, sobre todo ahora que las intervenciones TAVR van utilizándose más en pacientes más jóvenes y de menor riesgo en quienes la incidencia de la estenosis aórtica bicúspide va a ser una patología cada vez más frecuente.”

En un editorial, los Dres. Jeffrey Popma y Ronnie Ramadan (Beth Israel deaconess Medical Center, Boston, MA), aseguran que la patología de la válvula aórtica bicúspide es la anomalía cardíaca congénita más habitual entre la población general, y que tanto la calcificación progresiva como el menor movimiento de las valvas contribuyen al desarrollo de la estenosis aórtica en estos pacientes. La cirugía es el tratamiento elegido para el manejo de la estenosis de la válvula aórtica bicúspide, pero en aquellos pacientes que no aptos para someterse a una intervención de sustitución quirúrgica de la válvula, la intervención TAVR puede ser una alternativa, explicaron.

No obstante, la intervención TAVR en pacientes con una válvula aórtica bicúspide se asocia a índices más altos de regurgitación aórtica residual, a una mortalidad precoz más alta y a índices más altos de tener que ser implantado con una 2ª válvula comparado con los pacientes que presentan estenosis aórtica degenerativa tricúspide, tal y como aseguran Popma y Ramadan. 

En comunicación con TCTMD, Latib dijo que preocupa especialmente el uso de intervenciones TAVR para el manejo de la estenosis de la válvula aórtica bicúspide. Por ejemplo, el anillo con forma elíptica puede afectar al posicionamiento y sellado de la válvula y una calcificación asimétrica y fuerte de las valvas puede impedir tanto la expansión como la hemodinámica de la válvula. También preocupa la durabilidad a largo plazo, sobre todo, si la válvula no está expandida del todo o si está situada dentro del anillo con forma elíptica. Además, la presencia de la patología aórtica aumenta el riesgo de disección o rotura durante la valvuloplastia, la post-dilatación o la implantación de válvulas de balón expandible. Las comisuras fusionadas, es decir, el punto de unión entre las valvas adyacentes, son, también, susceptibles de rotura durante la valvuloplastia, lo que puede acarrear cuadros de regurgitación aórtica severa.

La estenosis aórtica bicúspide fue un criterio de exclusión para todos los importantes estudios TAVR y aunque muchos centros utilizan las intervenciones TAVR, de forma habitual, para el manejo de la estenosis aórtica bicúspide de riesgo alto y extremo, éste sigue siendo un uso fuera de indicación,” explicó Latib en comunicación por email. Añadió que los médicos todavía no saben cuál es la mejor forma de tratar percutáneamente a estos pacientes. “Nuestro algoritmo de dimensionamiento es distinto si lo comparamos con el de las válvulas aórticas tricúspides y no sabemos si una válvula específica pudiera ser mejor para esta anatomía especial.”

Clasificación de las Válvulas Bicúspides

En el presente estudio, los investigadores evaluaron los resultados clínicos de la intervención TAVR en 130 pacientes con estenosis aórtica de la válvula bicúspide tratados en 14 centros clínicos. De estos, 91 se sometieron a una TC con contraste, clasificándose la morfología anatómica de su válvula aórtica bicúspide en el laboratorio de TC. En los restantes pacientes, la morfología anatómica se clasificó mediante ecocardiografía transtorácica o transesofágica.

En el nuevo sistema de clasificación, la válvula bicúspide se identificó por el número de comisuras (dos o tres). De entre los pacientes con dos comisuras, algunos fueron identificados por la presencia o ausencia de un rafe (la fusión de dos cúspides adyacentes). Los investigadores explican que los tres subtipos descriptivos, tricomisural, bicomisural con rafe y bicomisural sin rafe, se crearon como una representación simplificada de la enfermedad de la válvula aórtica bicúspide relevante para la TAVR. Un rafe, por ejemplo, puede calcificarse e influir tanto en la expansión del dispositivo como en la aposición del anillo.

En la población general, el índice de mortalidad al cabo de 30 días fue del 3.8%, no observándose ninguna diferencia importante entre los dispositivos TAVR auto-expandibles y los dispositivos de balón expandible. Asimismo, el índice de episodios cerebrovasculares a los 30 días fue del 3.2%, no observándose diferencia alguna en los índices de episodios para aquellos pacientes tratados con dispositivos CoreValve y Sapien. Cuando los investigadores estratificaron a los pacientes con válvula aórtica bicúspide según la morfología de las valvas, no observaron ninguna diferencia notable en los resultados operatorios ni en los resultados a los 30 días en aquellos pacientes con dos frente a tres comisuras, así como tampoco diferencia alguna en los índices de episodios a los 30 días entre pacientes bicomisurales con frente a sin rafe (hubo dos muertes operatorias en el grupo bicomisural sin rafe por ninguna del subgrupo sin rafe; P = 0.047).

Latib dijo a TCTMD que el estudio contó con un tamaño de muestra limitad y que no parece que las distinciones morfológicas influyeran en los resultados clínicos con las válvulas de balón expandible ni con las válvulas auto-expandibles. Aún así, le gustaría poner todo esto a prueba en un estudio más extenso. Para él, el estudio sugiere que los médicos son cada vez mejores en la realización de intervenciones TAVR en válvulas bicúspides tal y como evidencia el índice más bajo de fugas paravalvulares de esta serie, más si cabe si lo comparamos con estudios anteriores. El estudio también pone de manifiesto lo importante que es planificar TC preoperatorias para una adecuada selección y dimensionamiento de prótesis TAVR.

Reconoció el alto índice de implantación de marcapasos permanente observado en pacientes tratados con las válvulas CoreValve y Sapien (26.9% vs 25.5%; P = 0.83). Dijo que, normalmente, cabría esperar índices de marcapasos más bajos con válvulas de balón expandible que los observados en este estudio. Esperemos que las válvulas de nueva y 2ª generación, que ya están disponibles en el mercado, estén más preparadas para tratar válvulas aórticas bicúspides, dijo Latib.

Los editorialistas aseguran que este estudio es importante porque se suma a los debates en torno a cuál es la mejor forma de clasificar a pacientes con enfermedad de la válvula aórtica bicúspide que están siendo considerados para ser sometidos a una intervención TAVR. “A medida que la tecnología de la válvula cardíaca transcatéter va avanzando rápidamente y acercándose, cada vez más, a pacientes de menor riesgo, la creación de un sistema de clasificación morfológica capaz de predecir los resultados que tendrá una intervención TAVR y de mejorar la planificación del caso será algo cada vez más importante,” concluyen Popma y Ramadan.  

Fuentes:

• Jilaihawi H, Chen M, Webb J, et al. A bicuspid aortic valve imaging classification for the TAVR era. J Am Coll Cardiol Img. 2016;Epub ahead print.
• Popma JJ, Ramadan R. CT imaging of bicuspid aortic valve disease for TAVR. J Am Coll Cardiol Img. 2016;Epub ahead print.

Declaraciones:

• Jilaihawi dijo ser consultor de Edwards Lifesciences, St. Jude Medical y Venus Medtech.
• Popma dijo haber recibido subvenciones institucionales de Medtronic, Boston Scientific, Direct Flow Medical y Abbott Vascular. He dijo haber recibido honorarios como miembro del panel asesor y como consultor de Boston Scientific y Direct Flow Medical, respectivamente.

Artículos Relacionados:

• More Than 1 in 10 Patients in US TAVR Registry Treated Off-Label
• TAVR Achieves Positive Short-Term Outcomes in Bicuspid Valves