La Intervención Transcatéter Válvula Mitral dentro de Otra Válvula es Buena para los Pacientes Inoperables
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La implantación valvular percutánea mediante abordaje transapical dentro de prótesis biológicas fracasadas, el tratamiento llamado válvula dentro de otra válvula, es viable y arroja resultados “favorables” en el seguimiento a medio plazo, según un informe publicado en Internet el pasado 26 de febrero de 2013, previo a su edición impresa en el Journal of the American College of Cardiology.
El Dr. Anson Cheung y sus colegas del St. Paul’s Hospital (Vancouver, Canadá) trataron a 23 pacientes con disfunción severa de la válvula mitral bioprotésica (unos 10 años después de la intervención) entre julio de 2007 y septiembre de 2012. Todos fueron considerados no aptos, por un equipo de cardiologos y cardiocirujanos, para someterse a otra cirugía convencional de sustitución de la válvula mitral.
Sin Complicaciones Intraoperatorias y con una Alta Supervivencia a Medio Plazo
Las intervenciones transcatéter válvula dentro de otra válvula realizadas mediante abordaje transcatéter tuvieron éxito en todos los pacientes en quienes se utilizaron los dispositivos de balón expansible de Edwards Lifesciences (Irvine, CA), incluidos el Cribier-Edwards (n = 1), el Sapien (n = 12) y el Sapien XT (n = 10). La mayoría de pacientes recibieron válvulas de 26 mm (n = 13), y el resto, recibieron, por igual válvulas de entre 23 y 29 mm (n = 5 para cada una).
No se observó ninguna complicación intraoperatoria como una mala posición de la válvula o una embolización, ni tampoco hubo necesidad de soporte circulatorio mecánico. Tras el tratamiento, el gradiente transvalvular medio descendió de 11.1 ± 4.6 mm Hg a 6.9 ± 2.2 mm Hg (P < 0.01) sin regurgitación intervalvular (47.8%) o con regurgitación intervalvular de carácter leve (52.2%). No hubo ningún caso de regurgitación transvalvular.
No hubo ninguna muerte intra hospitalaria ni tras 30 días de seguimiento.
En el seguimiento medio que se hizo de 2 años de duración (rango intercuartil, 376-1.119 días), el índice de supervivencia fue de casi el 90.4%. Un paciente con migración de la válvula transcatéter se sometió, con éxito, a una reintervención válvula dentro de otra válvula a los 2 meses. Los pacientes tuvieron un buen rendimiento valvular en el seguimiento final y todos, excepto 1 (95.6%) fueron clasificados como clase I/II según la Asociación Cardíaca de Nueva York.
Durante la hospitalización (duración media de las estancias hospitalarias, 6 días), hubo 1 ACV grave (4.4%) y 6 hemorragias graves (26.1%). Dos pacientes (8.7%) desarrollaron lesión renal aguda fase III, de los cuales 1 necesitó terapia temporal de sustitución renal. Un paciente con disfunción de la conducción aurículoventricular preexistente precisó un marcapasos permanente 3 días después de someterse a la intervención.
La mayoría de pacientes (n = 15; 65.2%), todos los cuales presentaban fibrilación auricular de base, fueron dados de alta recibiendo aspirina 81 mg o clopidogrel 75 mg durante 6 meses + anticoagulación, si bien 7 fueron dados de alta a los 6 meses de recibir terapia antiplaquetaria doble. Un paciente con fibrilación auricular de alto riesgo hemorrágico recibió solo warfarina.
El Procedimiento Válvula dentro de Otra Válvula Cada Vez es Más Interesante
El Dr. Ted E. Feldman, del Hospital Evanston (Evanston, IL) dijo a TCTMD en una entrevista telefónica que a la población de pacientes aquí tratados no puede ayudársele mediante terapia médica. “Su pronóstico sin una válvula dentro de otra válvula es sombrío. Entre el 30%-50% de estos no llegaría al año,” dijo, aludiendo a la edad avanzada y al alto riesgo quirúrgico. “Así que el resultado tardío descrito en este estudio es muy positivo y digno de mención.”
El tratamiento válvula dentro de otra válvula se considera, desde hace tiempo, una “terapia muy atractiva para pacientes de alto riesgo con bioprótesis fracasadas” y el uso de una válvula dentro de otra válvula ha ido en aumento muy rápidamente,” advirtió el Dr. Feldman. Como terapia en fase de investigación, sin embargo, su uso está limitado en EE.UU.
Según el Dr. Feldman hay “2 vías” para que los operadores norteamericanos vayan adquiriendo experiencia en esta intervención. La primera, el registro PARTNER 2 Válvula dentro de Otra Válvula, que utilizó válvulas Edwards, recientemente cerrado tras inscribir a los 100 pacientes programados, un valor de corte impuesto por la Administración para el Control de Alimentos y Fármacos de EE.UU. (FDA), dijo. “La segunda lleva algo de tiempo en EE.UU., concretamente un par de años, es que algunos operadores han estado utilizando la válvula Melody pulmonic [Medtronic, Minneapolis, MN] para intervenciones válvula de otra válvula.”
Investigando Cuál es el Mejor Abordaje
El Dr. Feldman dijo que un aspecto interesante del presente estudio es su uso exclusivo del abordaje transapical.
El Dr. Cheung y sus colegas “intentaron, en seguida, liberar transseptalmente la válvula dentro de otra válvula en la posición mitral y se dieron cuenta de que, en su práctica, el abordaje apical es mucho más directo y seguro para lograrlo,” dijo, añadiendo que algunos centros europeos han tenido éxito con el abordaje transseptal anterógrado. “Está claro que el abordaje transseptal supone un mayor reto que el apical para los operadores. Pero también está claro que funciona en ambos sentidos.”
Hasta la fecha, la válvula dentro de otra válvula se ha empleado, con mayor frecuencia, en bioprótesis aórticas fracasadas, dijo el Dr. Feldman, probablemente poeque “sabemos muy bien cómo realizar una TAVR en la posición aórtica.” Propuso que las intervenciones válvula dentro de otra válvula “estén más disponibles para un mayor número de prácticas mediante abordaje apical.”
El Abordaje Transapical es ‘Bastante Sencillo’ para los Operadores TAVR
Al utilizar el abordaje transapical, dijo el Dr. Cheung, la intervención mitral “no es tan difícil. Es bastante sencillo para los operadores acostumbrados a realizar TAVR estándar adaptarse a ello.” El método transcatéter es admirable por su “simplicidad” y se realiza mediante “una incision de 2.5 cm o 3.8 cm en el lado izquierdo del tórax, sin bypass cardiopulmonar y la intervención suele durar menos de una hora,” un contraste con la cirugía repetida, dijo.
No obstante, las bioprótesis mitrales son más grandes que aquellas para la válvula aórtica, de 27 mm a 29 mm, comparados con los 21 mm a 23 mm, advirtió el Dr. Cheung. “Así que el tipo de dispositivo que hemos de colocar en la vieja prótesis mitral es mucho más grande.”
En lo que a la durabilidad se refiere el Dr. Feldman dijo que los pacientes que ya tienen bioprótesis fracasadas podrían representar un grupo “propenso a la degeneración valvular, por eso yo diría que las expectativas en torno a la durabilidad de la válvula en el grupo sometido a la intervención válvula dentro de otra válvula, tanto mitral como aórtico, se ven minadas por esta posibilidad. Será distinto de los pacientes TAVR de novo.”
El Dr. Cheung dijo que en el caso de un segundo fracaso valvular, es posible realizar otra intervención válvula dentro de otra válvula. El gran tamaño de la válvula mitral deja espacio para implantar, con éxito, varios dispositivos, caso de ser necesario, concluyó.
Detalles del Estudio
Los pacientes eran ancianos (81 años ± 6 años) y tenían puntuaciones altas en la escala de la Sociedad de Cirujanos Torácicos (12.2 ± 6.9%). El mecanismo primario del fracaso bioprotésico mitral fue la estenosis en el 30.4% of patients, la regurgitación en el 39.1% y ambos en el 30.4%. Ninguno presentó regurgitación perivalvular importante.
Fuente:
Cheung A, Webb JG, Barbanti M, et al. Five-year experience with transcatheter transapical mitral valve-in-valve implantation for bioprosthetic valve dysfunction. J Am Coll Cardiol. 2013;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- El Dr. Cheung dijo haber sido consultor de Edwards Lifesciences.
- El Dr. Feldman dijo haber recibido financiación para su investigación y haber sido consultor de Abbott, Boston Scientific y Edwards Lifesciences.
Caitlin E. Cox is News Editor of TCTMD and Associate Director, Editorial Content at the Cardiovascular Research Foundation. She produces the…
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