Una infección intracoronaria de nitritos durante la realización de una PCI (intervención coronaria primaria) percutánea no reduce el tamaño del infarto en pacientes que sufren un cuadro de STEMI (infarto de miocardio con elevación del segmento ST), según un pequeño ensayo aleatorizado de prueba de concepto publicado en el número del pasado 3 de enero de 2015 en Circulation Research. No obstante, en un subgrupo de pacientes trombolizados tras sufrir infartos de miocardio con flujo TIMI ≤ 1, la administración de nitritos sí logró reducir el tamaño del infarto.

Durante los episodios isquémicos, el nitrito inorgánico se convierte en óxido nítrico, que actúa a nivel anti-inflamatorio y antiplaquetario, aseguraron el Dr. Amrita Ahluwalia, de Barts y la Facultad de Medicina y Odontología de Londres (Inglaterra) y sus colegas. La investigación preclínica sugiere que el óxido nítrico también es cardioprotector porque previene “la apertura del poro de transición de permeabilidad mitocondrial, que es el paso crítico y último en la reperfusión de lesiones.”

Para el ensayo fase II, los investigadores aleatorizaron a 80 pacientes con sospecha de STEMI (media de edad 57 años; el 84% varones) en proporción 1:1 a recibir una inyección intracoronaria en bolo en dosis alta de nitrito de sodio (1.8 μmol en 10 mL de cloruro de sodio al .9%) o placebo antes del inflado del balón y a las 6 horas de cursar síntomas, entre abril y diciembre de 2012. Tras la inyección, la preferencia de los operadores determinó la ruta de abordaje, el tipo de stent y el método de implantación de éste.

Las características basales fueron similares entre uno y otro grupo, salvo por el tiempo de isquemia, que fue más largo en los pacientes que recibieron nitritos (media de 207.05 frente a 171.63 minutos).

Infarct size was assessed via blood sampling the first 2 days postprocedure and CMR imaging at

El tamaño del infarto se valoró mediante análisis sanguíneo los primeros 2 días después de la intervención y mediante imágenes por resonancia magnética cardiovascular (CMR) al cabo de 2 días, 6 meses y 1 año.

En Líneas generales el Tamaño del Infarto No se Vio Afectado

El área media bajo la curva (AUC) para la creatina quinasa (CK; punto final primario), como representante del tamaño del infarto, fue similar entre el grupo tratado con nitritos y los controles (P = .92). Tampoco se observó diferencia alguna en el AUC en lo que a la liberación de los niveles de troponina T se refiere (P = .85).

De los 68 pacientes que aceptaron someterse a una CMR, no se observó diferencia alguna entre el grupo que recibió nitritos y el grupo de control en la fracción de eyección ventricular izda. (LVEF) y en la masa y volúmenes VI. Se observaron tendencias hacia un índice de salvamento miocárdico mejorado (P = .051), hacia un tamaño del infarto más pequeño y menos obstrucción microvascular en los pacientes que recibieron nitritos que en los controles. Tanto los niveles de CK como de troponina T se asociaron, positivamente, al tamaño del infarto (P < .01 para cada uno).

En el análisis de subgrupo de 66 pacientes en quienes la administración del fármaco fue un éxito y el flujo TIMI postoperatorio fue ≤ 1, la inyección de nitritos redujo el tamaño del infarto determinado tanto por los niveles de CK como por las imágenes CMR (ambos P = .03). Estas últimas se asociaron a un mayor índice de salvamento miocárdico (de 0.56 frente a 0.43; P = .002) así como a un descenso en la obstrucción microvascular (del 37% frente al 72.4%; P = .02).

En cambio la inyección de nitritos no se asoció a un menor tamaño del infarto por cualquier medición en aquellos pacientes con flujo TIMI > 1 (n = 9).

Sin Efectos Adversos

La incidencia y magnitud de los descensos precoces de presión arterial fueron similares entre aquellos que recibieron nitritos y aquellos que no y no alteraron el tratamiento clínico.

Cuarenta y ocho horas después de la intervención, hubo 3 episodios adversos graves en el grupo que recibió nitritos (2 casos de insuficiencia cardíaca aguda y 1 de nefropatía inducida por contraste) por 7 en el grupo de control.

A los 6 meses, el índice de MACE (episodios cardiovasculares adversos graves) (mortalidad, IM, revascularizaciones recurrentes, ACV e insuficiencia cardíaca) sobrevino con menor frecuencia en loa pacientes tratados con nitritos que en los controles (0 frente a 4 episodios; P = .04).

Dos pacientes de cada grupo se perdieron durante el seguimiento al cabo de un año; entre los restantes pacientes, los índices de MACE al cabo de un año fueron más bajos en aquellos que recibieron nitritos (1 nueva revascularización) que en aquellos que no los recibieron (3 nuevas revascularizaciones, 1 IM y 2 hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca; P = .04). No se observó diferencia alguna en la prescripción de medicación entre uno y otro grupo al cabo de un año.

Aunque similar a nivel basal, los niveles de reactividad plaquetaria postoperatoria, que los análisis post-hoc asociaron positivamente al tamaño del infarto derivado mediante imágenes CMR a los 6 meses, se contuvieron en el brazo que recibió nitritos comparado con el brazo de control, tanto a nivel general, como dentro del subgrupo con flujo TIMI ≤ 1.

¿Hasta Qué Punto son Importantes los Resultados del Subgrupo?

Aunque la inyección de nitritos no se asoció a un menor tamaño del infarto, a nivel general, sí se observó un aumento del 18% en el índice de salvamento miocárdico, que alcanzó importancia a nivel estadístico, y descensos a los 6 meses y al año en el índice de MACE, según los autores del estudio.

Además, el hecho de que los pacientes que recibieron nitritos arrojaran tiempos medios de isquemia más largos, que se asocian a un menor salvamento miocárdico y a un mayor tamaño del infarto, podría haber sesgado los resultados en la cohorte general, observan los investigadores. Advierten que el área en riesgo, otro “importante determinante del tamaño del infarto” podría ser una variable de factores de confusión.

El hecho de que el análisis del subgrupo con flujo TIMI ≤ 1 arrojara resultados positivos a pesar de la similitud observada en las características basales y en el tiempo de isquemia entre los pacientes que recibieron nitritos y los controles “sugiere que, para que los nitritos sean más eficaces en la reducción del tamaño del infarto en pacientes STEMI, hay que administrarlos mientras la arteria causante siga taponada,” aseguran el Dr. Ahluwalia y sus colegas.

No obstante, en comunicación por email con TCTMD, el Dr. Michael Marber, del King’s College de Londres (Inglaterra) advirtió que “se ha dado demasiada importante al subgrupo con flujo TIMI < 1” en este estudio.

Aunque coincidió con los autores en que un ensayo fase III está justificado, advirtió que hay “muchos ejemplos de estudios fase II que ofrecen falsas esperanzas en el campo de la cardioprotección.”

 

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Fuente:
Jones DA, Pellaton C, Velmurugan S, et al. Randomized phase 2 trial of intracoronary nitrite during acute myocardial infarction. Circ Res. 2015;116:437-447.

Declaraciones:

• El Dr. Ahluwalia es director de Heartbeet Ltd.
• El Dr. Marber no declaró conflicto de interés alguno.

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