La Lesión Miocárdica es Frecuente tras una TAVR
Descargar las Claves de este artículo (PDF & PPT para Suscriptores Gold)
La lesión miocárdica operatoria tras una sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter (TAVR) aumenta las principales enzimas cardíacas, según datos publicados en el número de junio de 2012 de Circulation: Cardiovascular Interventions. Cuando la lesión supera un determinado umbral, es un factor predictivo independiente de mortalidad a los 30 días.
Para su estudio observacional y prospectivo, investigadores dirigidos por el Dr. Jan Baan Jr, del Centro Médico Académico de Amsterdam (Países Bajos), valoraron la incidencia, los factores predictivos y el valor pronóstico de la lesión miocárdica en 119 pacientes con estenosis aórtica severa a quienes se implantó un dispositivo CoreValve de 18-Fr de 3ª generación (Medtronic, Minneapolis, MN) en su centro, entre octubre de 2007 y junio de 2011. Todas las intervenciones se realizaron mediante abordaje femoral.
El Biomarcador Aumenta para Todos
Tras la TAVR, los niveles de creatina kinasa-MB (CK-MB) y troponina T en suero aumentaron hasta llegar a valores por encima del límite superior de los valores de referencia (URL) en todos los pacientes. La CK-MB pasó de 3.8 ± 1.3 ng/mL, a nivel basal, a un máximo de 15.9 ± 15.8 ng/mL 9.5 hrs. después de la intervención, mientras la troponina T pasó de 0.04 ± 0.03 ng/mL a un máximo de 0.28 ± 0.30 ng/mL 14.3 hrs. después de la TAVR (P < 0.0001 para ambos aumentos).
En total, 20 pacientes (17%) arrojaron valores máximos posoperatorios > 5 veces por encima del URL para 1 o ambos marcadores cardíacos, alcanzando el umbral definido por el estudio para lesión miocárdica. En cambio, al parecer, no sobrevinieron IM perioperatorios según los criterios del Consorcio para la Investigación Académica de las Válvulas ya que no se observaron ondas Q nuevas ni determinadas ecocardiográficamente que confirmaran anomalías en el movimiento de la pared.
Muchos Factores Predictivos Identificados para la Lesión Miocárdica
Los factores predictivos independientes de lesión miocárdia fueron:
- Uso de Beta-bloqueador (cociente de probabilidades-CP 0.12; IC del 95% 0.03-0.45; P = 0.002)
- Enfermedad arterial periférica (CP 6.36; IC del 95% 1.56-25.87; P = 0.010)
- Implantación más profunda de la prótesis (CP 1.31; IC del 95% 1.08-1.59; P = 0.007)
- Mayor duración de la intervención (CP 1.04; IC del 95% 1.01-1.06; P = 0.005)
La tasa de mortalidad a los 30 días fue del 13%. En el análisis multivariado, los factores predictivos independientes fueron:
- Lesión miocárdica (CP 8.54; IC del 95% 2.17-33.52; P = 0.002)
- Hospitalización preoperatoria (CP 9.36; IC del 95% 2.55-34.38; P = 0.001)
- Índice de masa ventricular izquierda (CP 1.02; IC del 95% 1.00-1.03; P = 0.035)
Los cálculos Kaplan-Meier revelaron una menor supervivencia en pacientes con lesión miocárdica al cabo de 1 año, aunque los autores advierten de que el efecto sobre la mortalidad acumulativa refleja, principalmente, el gran impacto que tiene esta complicación sobre las tasas de mortalidad a los 30 días. Los factores predictivos de mortalidad al cabo de 1 año se solaparon con aquellos para la mortalidad a los 30 días cuando se incorporó el gradiente medio preoperatorio de presión valvular aórtica (CRI 0.97; IC del 95% 0.94-1.00; P = 0.033).
Una Cuestión de Oferta y Demanda
Según los autores, el daño miocárdico perioperatorio que sobreviene durante la TAVR probablemente se deba, en gran medida, a un desequilibrio entre la oferta y demanda de oxígeno miocárdico.
Un menor “aporte de oxígeno podría deberse a la oclusión temporal de la válvula aórtica durante la valvuloplastia con balón así como a una hipotensión por un rápido ritmo ventricular, a bradicardia por trastornos en la conducción cardíaca y, teóricamente, a embolización distal dentro de la microcirculación coronaria,” explican los investigadores. En el otro lado de la ecuación, los autores del estudio aseguran que la mayor demanda de oxígeno durante la TAVR podría deberse a un aumento, a corto plazo, de la regurgitación aórtica, a la exposición a agentes inotrópicos intravenosos y a taquicardias.
El Dr. Baan y sus colegas advierten de que, como el grado de lesión miocárdica que sobreviene tras una TAVR es relativamente pequeño y no deteriora la función miocárdica ni causa arritmias ventriculares peligrosas, la relación que existe entre lesión miocárdica y riesgo de mortalidad a los 30 días sigue sin estar clara. “Probablemente sea más plausible pensar que la cantidad de lesión miocárdica es un reflejo de una enfermedad más extensiva…y es lo que hace que un paciente sea susceptible a morbididad y mortalidad cardiovasculares posoperatorias,” especulan.
En estos pacientes susceptibles, los autores sugieren que reducir la duración de la intervención administrando beta blqueadores y evitando la inserción profunda de la prótesis podría mejorar los resultados clínicos.
La Lesión es Común a Ambos Tipos de Válvulas
Para el Dr. Josep Rodés-Cabau, MD, de la Universidad Laval de la Ciudad de Quebec (Canadá), el hallazgo más importante es que el fenómeno de lesión miocárdica extendida se aplica a todo el campo de la TAVR.
“La idea ya había quedado demostrada con la válvula de balón expandible de Edwards,” dijo a TCTMD en una entrevista telefónica, citando su propia investigación sobre los dispositivos Sapien y Sapien XT (Edwards Lifesciences, Irvine, CA). “Y ahora ha quedado demostrado para la implantación de la válvula auto-expandible.”
Por otro lado, advirtió, los datos sobre los factores predictivos de lesión miocárdica y su valor pronóstico son, ante todo, generadores de hipótesis. “Tienen sentido pero, aún así, seguimos necesitando a más pacientes antes de poder extraer conclusiones definitivas,” dijo, advirtiendo que estudios parecidos sobre lesiones miocárdicas tras intervenciones coronarias percutáneas (PCI) inscribieron a miles de pacientes.
Además, el Dr. Rodés-Cabau señaló que la relación que existe entre lesión miocárdica y el riesgo de mortalidad es continua y que el valor de corte 5 veces por encima del URL utilizado en este estudio parece un valor arbitrario.
Futuros estudios podrían evaluar el posible efecto que tiene la microembolización en el árbol coronario, sugirió el Dr. Rodés-Cabau. “Después de todo, vemos muchos embolismos a nivel cerebral,” dijo, refiriéndose a estudios IRM que revelan defectos isquémicos cerebrales en casi 2/3 partes de los pacientes sometidos a TAVR. “¿Por qué no habría de ser éste el caso a nivel de las arterias coronarias?”
La aortografía realizada por los investigadores del estudio, sin embargo, no es apta para semejante valoración, añadió.
Medidas Preventivas Prematuras
En cuanto a los posibles pasos que permitan minimizar la lesión miocárdica, el Dr. Rodés-Cabau fue cauto. Es prematuro recomendar el uso de beta bloqueadores, dijo, y acelerar el procedimiento podría llevarnos a cometer errores que tendrían peores consecuencas que unas simples subidas de los biomarcador. Aunque algunos investigadores han sugerido adelantar la valvulopastia con balón antes del implante para acortar el tiempo operatorio y evitar episodios de hipotensión derivados de un ritmo rápido, los beneficios todavía no han podido confirmarse.
“Ahora ha quedado claro que hay un efecto colateral de la TAVR con independencia del tipo de válvula,” concluyó el Dr. Rodés-Cabau. “Hemos de seguir aprendiendo sobre factores predictivos y posibles prevenciones de este fenómeno.”
Detalles del Estudio
La media de edad de los pacientes era de 80.7 ± 7.8 año y la puntuación según la Sociedad de Cirujanos Torácicos de 6.1 ± 4.5. Además, el 39% eran varones. Las intervenciones se prolongaron por espacio de 80 ± 23 minutos.
Fuente:
Yong ZY, Wiegernick EMA, Boerlage-van Dijk K, et al. Predictors and prognostic value of myocardial injury during transcatheter aortic valve implantation. Circ Cardiovasc Interv. 2012;5:415-423.
Declaraciones:
- El Dr. Baan no declaró conflicto de interés económico alguno.
- El Dr. Rodés-Cabau dijo ser asesor de Edwards Lifesciences y de St. Jude Medical.
Artículos Relacionados:
La Lesión Miocárdica es Frecuente tras una TAVR
- Log in to post comments
Comments