La lesión renal aguda (LRA) que sobreviene tras una revascularización por isquemia crítica de las extremidades se asoció no solo a un mayor riesgo de desarrollar enfermedad renal crónica (ERC) sino también a una mortalidad más alta a largo plazo, según un estudio retrospectivo publicado en Internet el pasado 8 de diciembre de 2014, previo su edición impresa en el Journal of Vascular Surgery.

“Nuestros resultados sugieren que incluso un pequeño aumento en los niveles de creatinina en suero (SCr)…se asocia a peores resultados en la ERC incidental así como en la mortalidad. Así pues, intentar evitar los factores que provocan LRA para mejorar los resultados a largo plazo es imperativo,” aseguran los autores.

El Dr. Nader D. Nader, y sus colegas de la Universidad de Buffalo, Universidad Estatal de Nueva York (Buffalo, NY), revisaron los datos de 717 pacientes con enfermedad arterial periférica (EAP) que fueron sometidos a 875 revascularizaciones endovasculares o quirúrgicas e inscritos en la bases de datos del Sistema de Asistencia Sanitaria de Veteranos de la zona oeste de Nueva York, entre 2001 y 2009. La media de edad se situó en torno a los 66.2 años, siendo el 99% varones y el 89% caucásicos. El IMC medio fue de 29.3 kg/m² y el 46% padecía diabetes, el 74% hipertensión, el 55.4% EAC (enfermedad arterial coronaria) y el 26.5% enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

La LRA se desarrolló en 86 pacientes (12%). La mayoría de los pacientes presentaban LRA fase 1 (aumento de los niveles de SCr ≥ 0.3 mg/dL o 50-200% con respecto a los niveles basales; 77.9%) o fase 2 (aumento de los niveles de SCr de más del doble con respecto a los niveles basales; 8%. La LRA post-revascularización se asoció, más estrechamente, a la edad anciana, la diabetes, unos niveles bajos de colesterol LAD, la EAC y la ERC preoperatoria (índice de filtración glomerular estimado IFGe < 60 mL/min).

Tanto la Mortalidad como la ERC Aumentaron con la LRA

Durante un seguimiento medio que se hizo de 42 meses, fallecieron 401 pacientes (el 56%), incluido el 73% de los que desarrollaron LRA y el 3.6% de los que no. El riesgo de mortalidad durante el período de 5 años post-revascularización fue más del doble en pacientes con LRA perioperatoria que en aquellos que no experimentaron esta complicación (CP-cociente de probabilidades 2.09; IC del 95% 1.34-3.26; P < .0001) o cuya función renal post-revascularización fue desconocida (CP 2.33; IC del 95% 1.47-3.70; P < .0001). Los pacientes que fallecieron durante el seguimiento solían tener antecedentes de diabetes, ACV, EAC o ERC, presentar niveles más bajos de albúmina en suero, niveles más bajos de colesterol LAD o niveles más altos de colesterol LBD.

Para analizar el efecto que ejerce la LRA postoperatoria sobre el desarrollo a largo plazo de ERC, los investigadores excluyeron a aquellos pacientes con ERC subyacente cuyos niveles de SCR no estuvieron disponibles tras 3 meses de seguimiento. Entre esta cohorte (n = 350), 52 pacientes desarrollaron ERC, el 42.9% de aquellos con LRA frente al 9.3% de aquellos que no presentaban LRA o cuyo estatus de LRA se desconocía (P = .01).

Entre los factores que predijeron un mayor riesgo de mortalidad en el análisis multivariado encontramos:

• Una mayor edad
• Diabetes
• ERC de carácter entre moderado y severo
• EPOCLRA

El uso de aspirina, clopidogrel y estatinas se asoció a un menor riesgo de mortalidad.

Para la ERC, solo la LRA aumentó el riesgo y solo el uso de inhibidores de la ECA/bloqueadores del receptor de angiotensina hizo que dicho riesgo disminuyera.

Posibles Mecanismos tras el Impacto a Largo Plazo

Según los autores, varios mecanismos podrían explicar por qué los pacientes con isquemia crítica de las extremidades con LRA post-revascularización son más propensos a desarrollar lesión renal persistente o progresiva. Las posibilidades incluyen:

• Hipoperfusión real perioperatoria y lesión isquémica en el marco de la patología vascular subyacente
• El uso de contraste
• La toxicidad de los fármacos (por ejemplo, de los antibióticos)
• La embolización

Además, advierten, “estos pacientes podrían tener ya una mala reserva renal subyacente desenmascarada por un episodio de LRA en una situación de estrés. La función renal puede volver al nivel basal cuando la situación de estrés agudo ha terminado, antes de dar lugar al desarrollo de un cuadro de ERC.”

El desarrollo tardío de la ERC tras recuperarse de una LRA podría deberse al daño vascular persistente subyacente. Además, aseguran los investigadores, estudios experimentales revelan que la LRA puede inducir lesiones tisulares, posiblemente permanentes, en órganos tales como el corazón y los pulmones.

Los autores reconoce que la cohorte del estudio es, en su mayoría, varones ancianos con múltiples comorbilidades que podrían no ser reflejo de la población general.

Estrategias para Prevenir o Minimizar el Impacto de la Lesión Renal

La identificación de los supervivientes de LRA con diabetes, hipertensión y niveles más bajos de albúmina en suero y colesterol LAD, que parecen correr el riesgo más alto de todos de desarrollar ERC, “es una oportunidad importante de mejorar la asistencia y resultados de esta población,” aseguran el Dr. Nader y sus colegas.

También necesitamos estrategias para minimizar la insuficiencia renal tras intervenciones vasculares, tales como:

• Evitar la deshidratación, diuréticos y fármacos inhibidores de la ECA el día de la cirugía
• Utilización de contraste isotónico con el volumen más bajo que sea posible
• Evitar el uso de fármacos anti-inflamatorios no esteroideos para dolor postoperatorio a largo plazo
• Diagnóstico precoz y tratamiento de sepsis con antibióticos apropiados

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Richard Solomon, de la Universidad de Vermont (Burlington, VT), dijo que el presente estudio viene a sumarse al creciente repertorio de estudios que revelan la existencia de una relación entre la LRA intrahospitalaria y el subsiguiente desarrollo de ERC así como una mayor mortalidad. “Cuanto más vemos esto en cohortes distintas de pacientes, más creemos en la existencia de dicho nexo,” aseguró.

No obstante, pone de manifiesto que sigue siendo una relación. “Cuando analizas a los pacientes que desarrollan LRA, no cabe duda de que están más enfermos,” advirtió. “Tienen muchos factores que les sitúan en un mayor riesgo de sufrir episodios adversos a largo plazo.”

Además, advirtió el Dr. Solomon, los presentes hallazgos no abordan la causa aproximada de la LRA ni si es igual en todos los pacientes.

Retos Clínicos

Desde un punto de vista clínico, necesitamos mejores herramientas para diagnosticar la LRA precozmente, afirmó el Dr. Solomon. “Confiar, solo, en los cambios en los niveles de creatinina en suero identifica a los pacientes demasiado tarde. Necesitamos biomarcadores validados para diagnosticar la LRA en cuestión de horas, parecido a lo que hacen los cardiólogos con la troponina para identificar la lesión miocárdica. Desafortunadamente, observó, el manejo de la LRA es “en la actualidad, una tierra baldía, ya que no contamos con buenas estrategias.”

La LRA presenta, también, otros inconvenientes a nivel clínico, dijo el Dr. Solomon. Si los pacientes se recuperan del episodio agudo, los médicos podrían renunciar a la monitorización. Por otro lado, si persiste la LRA, la investigación ha revelado que los médicos son mucho menos propensos a prescribir tratamientos profilácticos tales como estatinas y beta-bloqueadores.

“Ésta es otra consecuencia en cascada que se deriva de sufrir LRA que podría, a su vez, en parte, explicar por qué los resultados son tan malos,” dijo el Dr. Solomon. Es, también, un argumento para derivar a alguien que sufre LRA intrahospitalaria a un nefrólogo para que le haga seguimiento, añadió.

En lo que a los indicadores perioperatorios que podrían ayudar a prevenir la LRA en primer lugar, el Dr. Solomon dijo dudar de si se siguieron ampliamente, en parte, porque todavía no hay ningún dato aleatorizado que avale el uso de, por ejemplo, la ampliación del volumen terapéutico o las estatinas en una población con EAP.

No obstante, el principal mensaje clínico, concluyó el Dr. Solomon, es la necesidad de tratamientos agresivos que eviten el avance de la LRA a ERC y, por lo tanto, minimicen el riesgo cardiovascular resultante.

Declaraciones:

• Los Dres. Nader y Solomon no declararon conflict de interés alguno.

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