La Localización de la EAC Puede Influir en la Necesidad de Recibir Tratamiento Antiplaquetario Prolongado Post-PCI

Ampliar el tratamiento antiplaquetario doble de 6 meses a 2 años tras una PCI (intervención coronaria percutánea) en pacientes con estrechamiento de luz en tronco coronario izdo. o arteria descendente anterior izda. proximal ofrece una protección extra frente a la trombosis del stent, según un subanálisis del ensayo PRODIGY publicado en Internet el pasado 2 de agosto de 2015, previo a su edición impresa en EuroIntervention. Los pacientes sin estas características angiográficas no obtuvieron este beneficio de un tratamiento antiplaquetario doble prolongado.

De ahí que la presencia de EAC (enfermedad arterial coronaria) en estos segmentos coronarios “podría ser un modificador del tratamiento en lo que a la duración del tratamiento antiplaquetario doble se refiere,” tal y como sugieren el Dr. Marco Valgimigli, de la Facultad de Medicina de la Universidad Erasmus (Rotterdam, Países Bajos) y sus colegas.

En el principal estudio PRODIGY, publicado en 2012, el tratamiento antiaplaquetario prolongado tras la implantación de un stent no solo no logró reducir los episodios trombóticos sino que duplicó el riesgo de sufrir hemorragias graves.

Para el análisis retrospectivo, los investigadores analizaron a un subgrupo de 1.754 pacientes con (n = 953; 54.3%) y sin (n = 801; 45.7%) estrechamiento de luz en tronco coronario izdo. o arteria descendente anterior izda. proximal, definido como ≥ 30% en la angiografía a nivel basal. Dentro de cada grupo, aproximadamente la mitad de los pacientes habían sido aleatorizados a recibir 6 meses de tratamiento antiplaquetario doble y la otra mitad a 24 meses a dicho tratamiento.

El Estrechamiento de Luz en Tronco Coronario Izdo. o Arteria Descendente Anterior izda. Proximal Aumenta el Riesgo Isquémico aunque Hay Margen de Beneficio

Los pacientes del grupo con estrechamiento de luz en tronco coronario izdo. o arteria descendente anterior izda. proximal solían ser más mayores, presentaban, con mayor frecuencia, una función renal deteriorada o antecedentes de haber sido sometidos a una PCI pero no solían ser fumadores. Solían presentar más EAC extensiva y, por lo tanto, precisar intervenciones más complejas. Además, las características basales estuvieron bien compensadas entre los grupos con diferentes duraciones del tratamiento antiplaquetario doble, salvo por más cuadros de NSTEMI (infarto de miocardio sin elevación del segmento ST) en la cohorte con estrechamiento de luz en tronco coronario izdo. o arteria descendente anterior izda. proximal asignada a un tratamiento antiplaquetario más largo.

A los 24 meses, el índice combinado de muerte, IM o ACV fue mayor en los pacientes con estrechamiento de luz en tronco coronario izdo. o arteria descendente anterior izda. proximal que en aquellos sin dicho estrechamiento (del 11% frente al 8.1%; P = .04), condicionado por una tendencia hacia una diferencia en los IM (del 4.5% frente al 2.7%; P = .053). Este patrón se mantuvo cuando el 35.2% de los pacientes con estrechamiento de luz en tronco coronario izdo. o arteria descendente anterior izda. proximal que recibieron stents en estos segmentos coronarios fueron excluidos del análisis.

No obstante, el ajuste por los desequilibrios clínicos y angiográficos suavizó la diferencia observada entre pacientes con frente a sin estrechamiento de luz en tronco coronario izdo. o arteria descendente anterior izda. proximal y aquellos con frente a sin implantación de un stent en tronco coronario izdo. o arteria descendente anterior izda. proximal (P = .21 y .07, respectivamente).

Clopidogrel prolongado no influyó en el índice del punto final compuesto con independencia de si los pacientes presentaban, o no, estrechamiento de tronco coronario izdo. o arteria descendente anterior izda. proximal (P para interacción = .20), aunque sí se observó una tendencia hacia una mayor protección frente a la muerte cardiovascular/IM en el grupo con estrechamiento de tronco coronario izdo. o arteria descendente anterior izda. proximal (P para interacción = .056). Además, los pacientes con estrechamiento arrojaban un menor índice acumulativo de trombosis definitiva, probable o posible tras 25 meses a tratamiento antiplaquetario doble que tras 6 meses, si bien en pacientes sin estrechamiento de tronco coronario izdo. o arteria descendente anterior izda. proximal se observó el patrón opuesto (P para interacción = .002; tabla 1).

 
Las hemorragias (BARC 3 ó  5 y 2, 3 ó 5) fueron mayores para aquellos pacientes que recibieron 24 meses de tratamiento antiplaquetario doble, con independencia de la localización de su EAC.

El Mecanismo No Termina de Estar Claro

Según los autores, las arterias descendente anterior izda. proximal y de tronco coronario izdo. proporcionan el 45-55% y 84-100% de flujo sanguíneo al ventrículo izdo., respectivamente. De ahí que “los episodio isquémicos que sobrevienen en estos segmentos suelen ser más letales,” aseguran. “La revascularización coronaria de estenosis de tronco coronario izdo./arteria descendente anterior izda. proximal ha demostrado un beneficio sobre la supervivencia a largo plazo comparado con, solo, el tratamiento médico, si bien la implicación clínica de lesiones no importantes en estos segmentos, sobre todo, en pacientes con EAC no termina de estar clara.”

Una explicación para el mayor riesgo de isquemia recurrente, y el mayor efecto del tratamiento antiplaquetario doble de 24 meses de duración, descrito en pacientes con estrechamiento en tronco coronario izdo./arteria descendente anterior izda. proximal “podría ser las características de mayor riesgo clínico y angiográfico descritas en estos pacientes a nivel basal,” proponen el Dr. Valgimigli y sus colegas. “Esto coincide con lo descrito por estudios anteriores que confirmaron un beneficio adicional de un tratamiento antiplaquetario más potente en pacientes de mayor riesgo isquémico.

“Como alternativa, no mutuamente exclusiva, la hipótesis de la localización en tronco coronario izdo./arteria descendente anterior izda. proximal de las placas ateroscleróticas per se podrá condicionar el mayor riesgo isquémico,” añaden, advirtiendo que los estudios de imágenes sugieren que estas placas son más propensas a romperse.

Con independencia del mecanismo exacto, la EAC “en estos segmentos, acarrea un mayor riesgo de sufrir episodios isquémicos y los pacientes que cumplen estas características angiográficas parecen beneficiarse de una duración prolongada de tratamiento antiplaquetario doble,” concluyen los investigadores.

Fuente:
Costa F, Adamo M, Ariotti S, et al. Left main or proximal left anterior descending coronary artery disease location identifies high-risk patients deriving potentially greater benefit from prolonged dual antiplatelet therapy duration. EuroIntervention. 2015;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El Dr. Valgimigli no declaró conflicto de interés alguno.

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