La Mayoría de las Rehospitalizaciones PCI a Corto Plazo por Cuadros Anginosos no acarrean Complicaciones
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Las rehospitalizaciones a los 30 días de haberse sometido a una intervención coronaria percutánea (PCI) raras veces acarrean complicaciones. Más bien, son fruto de cuadros de dolor torácico y otros posibles problemas anginosos, según un análisis de historiales médicos publicado en Internet el pasado 14 de enero de 2014, previo a su edición impresa en Circulation: Cardiovascular Interventions.
Investigadores dirigidos por el Dr. Robert W. Yeh, del Hospital General de Massachusetts (Boston, Massachusetts), revisaron los historiales médicos de todos los pacientes PCI readmitidos a los 30 días de recibir el alta, entre 2007 y 2011, en el el Mass General y en el Hospital Brigham de Mujeres de Boston (Massachusetts).
Más de 1/3 parte son Rehospitalizados por Anginas
Se realizaron 9.288 intervenciones PCI durante el período de estudio, sobreviviendo al alta la mayoría de los pacientes tratados (97.8%, n = 9.081). De esta cohorte, el 9.8% (n = 893) fueron rehospitalizados a los 30 días de recibir el alta por diferentes motivos:
- Dolor torácico u otros problemas anginosos (38.1%)
- PCI en fases sin nuevos síntomas (6.6%)
- Insuficiencia cardíaca congestiva (5.9%)
- Complicaciones vasculares/hemorrágicas secundarias a la PCI (4.4%)
- Hemorragias fuera del punto de abordaje o acceso (3.7%)
- Hemorragias gastrointestinales (3.1%)
- Trombosis del stent (2.5%)
- Intervención periférica electiva o cirugía no secundaria al a PCI (2.2%)
- CABG electiva (2.1%)
Los pacientes rehospitalizados por presentar cuadros de dolor torácico o anginosos eran más jóvenes (63.7 años frente a 66.8 años; P < 0.001) que otros pacientes rehospitalizados y también más propensos a tener seguro comercial (34.3% frente al 24.2%; P <0.001). En total, el 6.2% (n = 21) de ellos debutó con un nuevo IM o un IM de repetición.
De los 341 pacientes con dolor torácico y otros posibles síntomas anginosos, la mayoría (84.5%; n = 288) se había sometido a uno o más estudios de imágenes diagnósticas durante la rehospitalización, incluidos:
- Ecocardiogramas (18.5%)
- SPECT (29%)
- Angiografía coronaria diagnóstica (56.6%)
La angiografía diagnóstica resultó en una nueva PCI en 54 casos (15.8%), tanto del vaso diana (15.8%) como del vaso no diana (10.3%). El índice total de revascularización de la lesión diana (RLD) estuvo en torno al 2.6%.
Los Índices de Rehospitalización son tan Bajos que quizá no Necesitemos Mejoras de la Calidad
“Descubrimos que la incidencia de rehospitalización a los 30 días por complicaciones secundarias a la PCI es relativamente baja,” aseguran los autores. “…si estos resultados son extrapolables a otros sistemas de salud, las mejoras genuinas de la calidad encaminadas a reducir las complicaciones secundarias a la PCI probablemente no reduzcan ostensiblemente los índices de hospitalizaciones…”
No obstante, el Dr. Yeh y sus colegas propusieron su propio algoritmo para reducir posibles rehospitalizaciones innecesarias tras someterse a una PCI:
- Valoración clínica rápida de cualquier paciente con angina por presentar signos y síntomas de trombosis del stent o IM; los pacientes ambulatorios considerados de mayor riesgo sería derivados, a partir de ahí, a urgencias.
- Pacientes cuyos ECG y niveles de troponina son tranquilizadores serían evaluados por un cardiólogo en urgencias antes de la hospitalización; los pacientes considerados de riesgo serían dados de alta directamente, mientras los pacientes que presentan características de riesgo alto serían hospitalizados para realizarles más pruebas.
Además, advierten los autores, “es posible que retrasar una nueva intervención más de 30 días, o icluso más, permita instaurar el mejor tratamiento médico de todos a fin de poder aliviar los síntomas de los pacienetes y obviar la necesidad de una nueva revascularización .”
En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Gregory J. Dehmer, de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas A&M (Temple, TX), indicó que los resultados del estudio no le sorprendieron. De hecho, “coinciden con la experiencia que tenemos en nuestro propio centro,” dijo.
El Dr. Dehmer advirtió que no es un abordaje realista, tal y como sugiere los autores, para pacientes que no son de alto riesgo, sencillamente, ir a la consulta de su médico en caso de presentar dolor torácico. “Cuando vas en la parte de atrás de una ambulancia, esto no funciona así, vas directamente a urgencias,” predijo. “Así que aquí tenemos al paciente, en una sala de urgencias abarrotada, con su cuadro de dolor torácico, que terminará yendo al hospital para descartar infarto de miocardio.”
Bueno para el Pacientes, Malo para el Sistema
No obstate, aunque muchos pacientes del estudio debutaron con un cuadro anginoso, “muy pocos terminaron sometiéndose a alguna intervención,” dijo el Dr. Dehmer. “Fueron sometidos a pruebas, muchos de ellos a un nuevo cateterismo, pero la mayoría fueron falsas alarmas. Al final, es bueno para el paciente no tener nada, aunque no tanto para el sistema, a nivel general.”
EL Dr. Dehmer reconoció que “obviamente las rehospitalizaciones son un problema grave que genera unos gastos enormes y que tenemos que abordar a toda costa.”
En la actualidad, más de 300 de los casi 1.200 hospitales participantes en el Registro CathPCI del Registro Nacional de Datos Cardiovasculares (NCDR) del Colegio Americano de Cardiología han decidido hacer públicos sus índices de rehospitalización a 30 días para pacientes de Medicare de pago, tratados entre enero de 2010 y noviembre de 2011. Los hospitales fueron asignados a categorías según cómo les iba (mejor, igual o peor) en función del índice total nacional de rehospitalización del registro, en torno al 11.9%. Cabe destacar que los índices se ajustaron por factores de riesgo basal del paciente tales como el sexo y la edad.
Los datos de cada hospital están disponibles en una sección especial de la página web Hospital Compare que dirigen y operan los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid.
Una Llamada de Atención para los Administradores
Aunque aplaudió este abordaje, el Dr. Dehmer afirmó: “Es imposible que el gobierno tenga capacidad para revisar todos estos casos para determinar si han, o no, ocurrido y si son, o no, susceptibles de sanción. Pero su abordaje ha tenido éxito, porque ahora todo el mundo presta atención ya que hay dinero en juego. Demasiadas rehospitalizaciones por las que no vas a cobrar. Para el administrador de cualquier hospital, estos supone una llamada de atención. Así que es algo que ha traído esto al debate público y la gente se pregunta, ahora, qué hacer par minimizar el impacto.”
El problema, advirtió, es que no todas las rehospitalizaciones pueden evitarse.
Algunas rehospitalizaciones son para someterse a PCI por fases o a una CABG electiva. Como tales intervenciones están programadas no deberían de contar, insistió el Dr. Dehmer. “Ha de haber una forma mejor de definir este proceso para separar episodios que son episodios ‘de los que avergonzarse’ que jamás deberían de haber ocurrido.” Utilizó el ejemplo de un paciente con insuficiencia cardíaca que se somete a una PCI y luego es dado de alta sin instrucciones de cómo volver a tomar su diurético. “Así que vuelve al cabo de una semana y está hinchado como consecuencia de la insuficiencia cardíaca,” dijo. “Cosas como estas no deberían de ocurrir nunca, y es en esto en lo que hemos que incidir de forma preventiva.”
Reconoció que las rehospitalizaciones no podrán suprimirse, por completo, jamás. “Pero si logramos reducirlas al 15% o a l10%, conseguiremos ahorrar un montón de dinero y esto será algo positivo,” concluyó el Dr. Dehmer.
Fuente:
Wasfy JH, Strom JB, O’Brien C, et al. Causes of short-term readmission after percutaneous coronary intervention. Circ Cardiovasc Interv. 2014;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Este estudio está financiado, en parte, por Departamento de Salud Pública de Massachusetts así como por una subvención de la Asociación Americana del Corazón.
- Los Dres. Yeh y Dehmer no declararon conflicto de interés alguno.
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Jason R. Kahn, the former News Editor of TCTMD, worked at CRF for 11 years until his death in 2014…
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