Los resultados de una reciente encuesta por Internet sugieren que la mayoría de cardiólogos intervencionistas confían, solo, en la valoración visual a la hora de decidir si revascularizar lesiones intermedias en pacientes estables. Esta preferencia es contraria a las directrices norteamericanas y europeas que utilizan la reserva fraccional de flujo (FFR) para valorar lesiones de importancia funcional incierta, según aseguran los autores de un estudio sobre los resultado de la encuesta, publicados en Internet el pasado 21 de octubre de 2014, previo a su edición impresa en Circulation: Cardiovascular Interventions.

En líneas generales, los hallazgos de la encuesta ponen de manifiesto una “importante desconexión entre la evidencia y la forma de práctica médica de los cardiólogos intervencionistas,” aseguran.

Investigadores dirigidos por el Dr. William Wijns, del Centro de Investgiación Cardiovascular de Aalst (Aalst, Bélgica), crearon la Encuesta Internacional sobre Estrategia Intervencionista, disponible a través de la página web PCR Online entre octubre de 2012 y mayo de 2013.

En primer lugar la encuesta preguntó sobre el nivel de experiencia intervencionista, incluido el volumen anual de PCI y la experiencia en la gestión de técnicas de imágenes. Se solicitó a los participantes que revisaran 5 angiogramas completos de 12 estenosis intermedias focales, 6 importantes a nivel funcional (FFR ≤ 0.80) y 6 no, si bien no se facilitaron los valores de referencia FFR y QCA. Todos los casos fueron clasificados como angina estable, no facilitándose, tampoco, información alguna sobre la realización de pruebas no invasivas..

En condiciones ideales y sin limitaciones financieras ni reguladoras, a las personas que respondieron a la encuesta se les pidió que definieran el porcentaje de estenosis por diámetro y determinaran la importancia de las estenosis de interés. Si no lo tenían claro, tenían que optar por QCA, IVUS, OCT, o FFR como la herramienta diagnóstica más apropiada.

En total, 495 participantes hicieron 4.421 evaluaciones de las lesiones. De un total de 3.597 porcentajes de estenosis por diámetro calculados visualmente, hubo una sobrevaloración absoluta del 18% comparada con los valores correspondientes de QCA, siendo la sobrevaloración más acusada la de la arteria coronaria derecha (22%). La variabilidad de los resultados se observó entre los distintos vasos; la desviación estándar fue mayor en la arteria anterior descendente izquierda (20%), intermedia en la arteria circunfleja izda. (15%) y menor en la arteria coronaria derecha (12%; P < .001 para comparativas emparejadas).

Predomina la Confianza en la Valoración Visual

La mayoría de decisiones (71%) sobre la importancia de las lesiones se basaron, solo, en la valoración visual; aquellos que coincidieron con la FFR (38%) sopesaron, por encima, las decisiones discordantes (34%). Cuando se solicitó una herramienta diagnóstica adicional, se optó por la FFR con mayor frecuencia que cualquier otra de las técnicas de imágenes (del 21% frente al 8%).

Cuanto mayor era el volumen de PCI realizadas por el operador, más probabilidades de que éste optase por la FFR para evaluar las lesiones de relevancia incierta (P para la tendencia = .041). A mayor experiencia con las técnicas de imágenes, más probabilidades, también, de optar por la FFR para evaluar la lesión tanto tras IVUS (P para la tendencia < .001) como OCT (P para la tendencia = .009), así como una mayor experiencia con la FFR (P para la tendencia < .001). No obstante, una mayor familiaridad con la IVUS o la OCT no se tradujo en una tendencia hacia la obtención de más imágenes y una mayor experiencia con la FFR redujo la preferencia para la valoración mediante imágenes (P para la tendencia < .001).

Solo una estrecha mayoría (53%) de decisiones basadas en el angiograma coincidieron con la FFR. Con independencia de la experiencia del operador, el volumen de PCI y la experiencia con la FFR o la obtención de imágenes, la concordancia nunca estuvo por encima del 57% de todas las decisiones basadas en el angiograma. La concordancia con la FFR aumentó, solo, cuanto mayor era la experiencia con la prueba funcional (del 49% al 57%; P para la tendencia = .001) o con la IVUS (de 50% al 55%; P para la tendencia = .012).

Según el análisis multivariable, ninguna característica aislada de los participantes predijo un patrón de decisión ni decisiones concordantes.

Entre los 252 respondedores que facilitaron los valores de corte angiográficos que utilizaron a la hora de determinar la relevancia de la lesión, la mayoría (57.1%) seleccionó el 70%, si bien los valores oscilaron entre 50% y el 90%.

La Estrategia Visual Triunfa sobre el Tratamiento por Exceso/Defecto

En líneas generales, la encuesta “A pesar de que ya sabemos de su impresión, la encuesta reveló que los cardiólogos intervencionistas siguen siendo muy propensos a tomar decisiones sobre una estenosis intermedia basándose, en principio, en la apariencia angiográfica de ésta, en casi ¾ partes de todos los casos, incluso en ausencia de prueba no invasiva de isquemia e incluso cuando el uso de herramientas diagnósticas invasivas adicionales no está limitado por restricciones económicas,” explican los autores.

Advierten que traducido en la vida real, “estos hábitos de prácticas podrían acarrear implantaciones innecesarias de stent o derivaciones no apropiadas en casi 1/3 de los casos.”

Investigaciones anteriores han sugerido varias posibles causas que explicarían el fracaso de los médicos a la hora de adherirse a las directrices, como por ejemplo, la falta de concienciación o acuerdo entre ellos, o una pura cuestión de inercia, señalan el Dr. Wijns y sus colegas. Cabe destacar, añaden, que parece ser que los factores externos juegan un papel meramente marginal.

‘Una Sonada Llamada de Atención’

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. John A. Spertus, del Instituto del Corazón del Hospital St. Luke’s Mid America (Ciudad de Kansas, MO), dijo que aunque las encuestas por Internet tienen limitaciones, los actuales hallazgos ofrecen importante información sobre la manera de pensar de los intervencionistas.

“La inmensa mayoría sigue confiando en analizar visualmente un angiograma, si bien los resultados de la prueba están por todos lados,” observó. “Esa variabilidad es lo que hace que muchas veces los procedimientos intervencionistas no sean tan beneficiosos como deberían.”

El Dr. Spertus añadió, “esto debería de ser una sonada llamada de atención para la comunidad intervencionista en el sentido de que tienen que crear una estrategia sistemática para la evaluación de lesiones intermedias y garantizar tanto la consistencia como la interpretación entre todos los médicos ya que la actual situación que vivimos es una amenaza serie contra la calidad de la atencón sanitaria.”

Atribuyó la reticencia de los médicos a la hora de adoptar la FFR al hecho de que suelen tener una confianza tremenda en su capacidad para leer angiogramas. “Es el pan nuestro de cada día para un intervencionista,” comentó el Dr. Spertus, que añadió que, precisamente, es la ausencia de feedback sobre las decisiones tomadas lo que retroalimenta esta sobreconfianza. “Si crees que un angiograma revela estenosis de hasta el 80% y procedes a dilatar, a todos los efectos, estás en lo cierto. Yo creo que este es el verdadero problema que tenemos.”

No obstante, cambiar la práctica de los médicos es dificilísimo,  observó, ya que “requiere un compromiso grande por parte e los líderes de la profesión. Tendrían que enseñar, básicamente, una nueva praxis médica a miles de cardiólogos intervencionistas.”

El Dr. Spertus predijo un mayor uso de la FFR “a medida que vayamos creando incentivos económicos que nos permitan ser más sensatos. Tenemos que orientarnos en construir programas de valoración de la calidad. Si los médicos fuesen responsables de las malas lecturas que hacen, en ocasiones, de un angiograma, no me cabe ninguna duda de que cambiarían, de inmediato, su práctica médica.”

Toth GG, Toth B, Johnson NP, et al. Revascularization decisions in patients with stable angina and intermediate lesions: results of the International Survey on Interventional Strategy. Circ Cardiovasc Interv. 2014;Epub ahead of print.

Declaraciones

• El Dr. Wijns dijo que su centro recibe honorarios como consultor y subvenciones en materia de investigación del St. Jude Medical.
• El Dr. Spertus no declaró conflicto de interés alguno.

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