La Mayoría de Muertes 30 Días Después de una PCI No son Resultado Directo de la Intervención
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Menos de la mitad de las muertes ocurridas 30 días después de someterse a una intervención coronaria percutánea (PCI) se deben a la propia intervención. Además, la información extraída de los historiales de los propios pacientes es mucho más precisa que la obtenida de los certificados de defunción, según un nuevo estudio realizado por Cleveland Clinic y publicado el pasado 7 de mayo de 2013, previo a su edición impresa en el Journal of the American College of Cardiology.
Investigadores dirigidos por el Dr. Mehdi H. Shishehbor, de Cleveland Clinic (Cleveland, OH), analizaron a todos los pacientes fallecidos 30 días después de someterse a una PCI en su centro de atención terciaria entre enero de 2009 y abril de 2011. Las causas de la muerte se determinaron utilizando detalladas revisions de los historiales que fueron clasificados según criterios del Consorcio de Investigación Académica.
De los 4.078 pacientes sometidos a PCI, 81 (2%) fallecieron a los 30 días. Más de la mitad (58%) de estas muertes se debieron a causas cardíacas y el resto a causas no cardíacas, principalmente a infecciones. No obstante, solo el 42% de todas las muertes, aproximadamente ¾ partes de las muertes cardíacas, se debieron a complicaciones derivadas de la PCI. Las muertes cardíacas que no se consideraron secundarias a la intervención se debieron, principalmente, a disfunciones de la bomba.
Comparados con los pacientes cuyas muertes eran secundarias a la PCI, aquellos que fallecieron por otras razones fueron más propensos a debutar con shock cardiogénico (32% frente al 6%) y parada cardíaca (40% frente al 3%). También tenían una mayor prevalencia de insuficiencia cardíaca Clase IV según la Asociación Cardíaca de Nueva York previa a la hospitalización (83% frente al 53%) y eran más propensos a fallecer durante la hospitalización índice (91% frente al 55%; P < 0.01 para cada comparativa).
Los certificados de defunción, disponibles en 53 pacientes, revelaron una mala correlación con la revisión de los historiales cuando se utilizaron para clasificar las muertes como cardíacas o no cardíacas, arrojando una precisión del 58%.
Un Cambio hacia al Información Pública
En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Shishehbor dijo que estas cuestiones son cada vez más importantes ya que los Centros de los Servicios de Medicare y Medicaid Services han empezado a abogar por una política de información pública obligatoria. Además, los reembolsos están cada vez más ligados a los resultados.
La experiencia de estados que, en la actualidad, informan sobre los resultados de las PCI que realizan, Nueva York, Massachusetts y Pennsylvania, sugiere que “los pacientes que debutaron con síndromes coronarios agudos fueron menos propensos que los de regiones vecinas, a someterse a la cateterización del ventrículo izquierdo y a una intervención percutánea, aunque sabemos que éste es el tratamiento adecuado para este tipo de pacientes,” dijo el Dr. Shishehbor citando un estudio publicado en el Journal of the American Medical Association.
Para limitar los obstáculos de la información pública, advirtió, es importante esforzarse por ser muy preciso. Los certificados de defunción, la fuente más habitual de información, “son propensos a los sesgos. Esto es algo que todo el mundo sabe,” subrayó el Dr. Shishehbor. En la actualidad, las muertes se clasifican como cardíacas y no cardíacas, “pero esto no refleja, necesariamente, el rendimiento.”
Informando de los Fallos a pesar de las Buenas Intenciones
Las agencias del gobierno albergaban “buenas intenciones cuando intentaban mejorar la calidad y dar cierto poder a los pacientes para que pudieran elegir al médico y centro que consiederasen más adecuados, aunque, obviamente, todo esto tiene un impacto negativo,” concluyó el Dr. Shishehbor.
En un editorial que acompaña al estudio, los Dres. Duane S. Pinto y Yuri B. Pride, ambos del Beth Israel Deaconess Medical Center de Boston (Massachusetts), coinciden en que los sistemas de información pública todavía no han alcanzado sus objetivos.
“La información pública de los resultdos de las PCI tal y como la conciben los proveedores, los grupos de defensa del paciente y los pagadores se ha implementado con la intención de que los pacientes sean capaces de tomar decisiones inteligentes sobre dónde obtener asistencia sanitaria y los proveedores puedan mejorar la práctica e inventir en síntomas de atención,” aseguran, advirtiendo que la información también acelera la adopción de los indicadores de mejora de la calidad así como la transparencia.”
“No obstante, la medición de los resultados, los esfuerzos entusiastas y los objetivos admirables no deberían de equipararse al éxito,” subrayan los Dres. Pinto y Pride. “En la información pública está implícito que los indicadores de resultado deben de ser fiables y, en última instancia, útiles para mejorar los resultados de los pacientes.”
Los hallazgos del presente estudio, aseguran, “no sorprenderán a los intervencionistas pero sí debería de poner en pausa a aquellos que escrutinan la mortalidad a los 30 días como el punto final elegido para determinar la calidad de un hospital o un proveedor.” Sin embargo, el acento debería de ponerse en todo el sistema de atención sanitaria, aseguran, especialmente porque los datos sobre la mortalidad informados públicamente tienen “menos que ver con los operadores o con los sistemas hospitalarios que lo que la gente cree.”
Con Independencia de la Causa, el ‘Punto Final Clave es la Muerte’
El Dr. Robert M. Califf, del Centro Médico de la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte), dijo que el estudio de Cleveland Clinic no ofrece nuevos abordajes para cuantificar la mortalidad secundaria a las PCI, si bien añade nuevos conocimientos sobre las razones multifactoriales de tales muertes.
“Creo que en la mayoría de sitios ya se estudian las muertes intra hospitalarias,” dijo en una entrevista telefónica con TCTMD, vaticinando que la información pública de la mortalidad a los 30 días es algo que va en camino de ocurrir, “por las reglas que rigen los reembolsos sobre readmisiones…Es muy similar a lo que les ocurrió a los cirujanos hace 20 años, cuando empezaron con la mortalidad intra hospitalaria como punto final clave [para pasarse, luego, a la mortalidad a los 30 días].”
Aunque es importante catalogar las muertes, “hasta ahora ningún fallecido se ha interesado por la causa de su muerte. El punto final clave es la muerte,” explicó el Dr. Califf. “Es muy difícil llegar a saber, exactamente, por qué ha fallecido un paciente en un momento dado. Normalmente suceden muchas cosas al mismo tiempo.”
El mensaje más importante con el que tenemos que quedarnos, concluyó, “es que deberíamos de medir muchas cosas pero no centrarnos, única y exclusivamente, en una sola cosa, como por ejemplo en resultados importantes a nivel de algo como un único proveedor,” lo cual puede ser reflejo de una variación aleatoria más que del propio rendimiento.
Detalles del Estudio
Las muertes cardíacas incluyeron cualquier muerte sugestiva de causa cardíaca (como IM o arritmias fatales), fallecimientos no presenciados, muertes por causas desconocidas y todas aquellas muertes secundarias a la intervención (incluidas aquellas secundarias a tratamientos concomitantes). Las muertes no cardíacas fueron aquellas debidas a causas respiratorias, neurológico-infectivas, gastrointestinales y hemato-oncológicas.
Las muertes secundarias a las PCI fueron aquellas debidas a complicaciones derivadas de la propia intervención tales como disecciones vasculares, aneurismas, perforaciones, hemorragias, insuficiencias renales y trombosis definitiva/probable del stent.
Fuentes:
1. Aggarwal B, Ellis SG, Lincoff AM, et al. Cause of death within 30 days of percutaneous coronary intervention in an era of mandatory outcome reporting. J Am Coll Cardiol. 2013;Epub ahead of print.
2. Pinto DS, Pride YB. Paved with good intentions and marred by half-truths. J Am Coll Cardiol. 2013;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Los Dres. Shishehbor, Pinto, Pride y Califf no declararon conflicto de interés alguno.
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Caitlin E. Cox is News Editor of TCTMD and Associate Director, Editorial Content at the Cardiovascular Research Foundation. She produces the…
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