Excluyendo los primeros 30 días tras una intervención coronaria percutánea (PCI), los pacientes víctimas de un infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) son más propensos a fallecer por causas no cardiovasculares que por causas cardiovasculares, según un estudio danés que se publicará el próximo 18/25 de noviembre en un número del Journal of the American College of Cardiology.  

El Dr. Henning Kelbæk, del Rigshospitalet de la Universidad de Copenhage (Copenhage, Dinamarca), y sus colegas examinaron las causas de muerte a los 5 años en 2.804 pacientes STEMI (media de edad 62.7 años; el 72% varones) sometidos a PCI primarias en su centro, entre julio de 1998 y julio de 2008. Las causas de muerte se determinaron relacionando los historiales de los pacientes con los registros de enfermedad pública y causa de muerte.

A los pacientes les administraron 10.000 unidades de heparina no fraccionada IV, 300 mg de aspirina y  300 ó 600 mg de clopidogrel (150 mg de ticlopidina durante los primeros años del estudio) antes de la PCI, siendo estos tratados con arreglo a las directrices contemporáneas post-PCI. El tiempo medio transcurrido desde que cursaron síntomas hasta la realización de la PCI fue de 230 minutos (rango intercuartil-IQR de 159 a 345 minutos).

La Mayoría de Muertes Cardiovasculares sobrevienen Durante el 1^er Mes

A los 5 años (13.447 pacientes-años), fallecieron 717 pacientes. En total, el 62% de las muertes (n = 442) se debieron a causas cardiovasculares y el 38.4% (n = 275) a factores no cardiovasculares. A los 30 días, al cabo de un año y 5 años después de la intervención, los índices de mortalidad por todas las causas fueron del 7.3%, 8.4% y 13.8%, respectivamente. Cuando la mortalidad se evaluó con arreglo al marco temporal, el 64.8% de la mortalidad que sobrevino a los 30 días o más post-PCI se debió a causas no cardiovasculares. Cabe destacar que, más de un mes después de la PCI, el índice anual de mortalidad cardíaca aumentó en un < 1.5%.

Durante los primeros 30 días, las causas más comunes de muerte fueron el shock cardiogénico, el daño cerebral anóxico y la arritmia maligna. Tanto el reinfarto como las patologías cerebrovasculares fueron las principales razones de muerte desde los 30 días hasta el año, y después de un año, la insuficiencia cardíaca congestiva.

Según el análisis multivariado, el bajo flujo TIMI, la diabetes, los antecedentes de insuficiencia cardíaca y otros factores pronosticaron la mortalidad (tabla 1).

Tabla 1. Predictores de Muerte por Todas las Causas

Abreviaturas: CRI: cociente de riesgos instantáneos.

Los Resultados Avalan Ajustar los Recursos y la Propia Investigación

El Dr. Kelbæk y sus colegas aseguran que los “hallazgos del estudio animan a concentrar los recursos en materia de prevención y tratamiento de las complicaciones cardíacas principalmente durante la fase precoz de un cuadro de STEMI.”

Aunque no fueron capaces de determinar si el bajo índice de mortalidad cardiovascular post-PCI se debió a programas de prevención secundaria, “los programas de rehabilitación cardíaca probablemente jueguen un papel importante,” aseguran los autores.

En comunicación por email con TCTMD, el Dr. Sunil V. Rao, del Centro Médico de la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte), dijo que los “datos confirman lo que muchos sospechábamos,” añadiendo, “solemos pensar que los pacientes que sufren un cuadro de STEMI y se someten, con éxito, a una PCI, han ‘esquivdo una bala,’ pero parece claro que las balas vienen de diferentes direcciones, al principio, la mortalidad cardíaca pero, después, la mortalidad no cardíaca.”

Como resultado, el Dr. Rao sugirió que la investigación clínica debería de tomar en consideración el hecho de que “las estrategias cardiovasculares diseñadas para mejorar los resultados en el manejo de STEMI podrían tener un menor efecto transcurridos 30 días.”

Asimismo, los autores señalan que extensos estudios de “las intervenciones con factores de riesgo para mejorar los resultados en supervivientes de STEMI deberían de centrarse en las causas no cardíacas de la mortalidad.”

Los Verdaderos Estudios con Resultados a ‘Largo Plazo’ son Difíciles

En un editorial que acompaña al estudio, el Dr. Mark A. Hlatky, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford (Stanford, California), dice que los datos daneses son importantes ya que el seguimiento a largo plazo de los pacientes lleva mucho tiempo y es caro en países como EE.UU., que no tienen bases de datos centralizadas y sistemáticas de pacientes. Además, dice que aunque asociar los datos de ensayos a los propios historiales nacionales podría ser “sencillo a nivel conceptual,” su práctica no es fácil en EE.UU.

El sistema de atención sanitaria de EE.UU. “está fragmentado, con múltiples pagadores; muchos pacientes no cuentan con seguro médico; los norteamericanos están obsesionados con su privacidad y desconfían del gobierno y de las multinacionales, y las regulaciones diseñadas para proteger a los participantes en intervenciones clínicas de alto riesgo se han aplicado, indiscriminadamente, a estudios de investigación de bajo riesgo,” explica el Dr. Hlatky.

Además, “los patrocinadores de una investigación quieren resultados rápidamente; los patrocinadores comerciales quieren que sus productos se aprueben sin dilación, y hasta los Institutos Nacionales de Salud de EE.UU. quieren que sus inversiones en materia de investigación den fruto pronto,” concluyó el Dr. Hlatky. Todas estas barreras hacen que “el seguimiento dure, en el mejor de los casos, unas cuantas semanas, por lo que un año de seguimiento suele considerarse ‘largo plazo.’”

1. Pederson F, Butrymovich V, Kelbæk H, et al. Short- and long-term cause of death in patients treated with primary PCI for STEMI. J Am Coll Cardiol. 2014;64:2101-2108.

2. Hlatky MA. A long-term perspective on short-term outcomes [editorial]. J Am Coll Cardiol. 2014;64:2109-2110.

Declaraciones:

• Este estudio está financiado por el Fondo de Investigación del Departamento de Cardiología del Rigshospitalet de la Universidad de Copenhagen.
• Los Dres. Hlatky, Kelbæk y Rao no declararon conflicto de interés alguno.

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