La Mayoría de Pacientes de EE.UU. siguen recibiendo el Alta Hospitalaria con Dosis Altas de Aspirina tras Sufrir un IAM
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En un reciente período de 4 años, la mayoría de pacientes víctimas de un infarto agudo de miocardio (IAM) tratados EE.UU. fueron dados de alto con dosis altas de aspirina, según un estudio publicado en Internet el pasado 12 de agosto de 2014, previo a su edición impresa en Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes. Esta práctica entra en conflicto con las directrices actualizadas desde que el período del estudio avalara la utilización de dosis bajas.
“Estos hallazgos sugieren que los intentos formativos o pedagógicos a gran escala se necesitan para cambiar la práctica en EE.UU. en todo lo que respecta a la dosis de aspirina post-IM,” asegura el coautor del estudio, Dr. Sandeep Das, del Centro Médico de la Universidad del Surorese de Texas (Dallas, TX) y sus colegas.
Para analizar los patrones de dosis de aspirina en una cohorte contemporánea, los investigadores examinaron los datos de 221.199 pacientes víctimas de un IAM (el 40.2% con STEMI) dados de alta de 525 hospitales norteamericanos participantes en el Registro ACTION-GWTG (Red de Resultados de Intervenciones y Tratamientos Angiográficos Agudos-Iniciativa Conozca las Directrices), entre enero de 2007 y marzo de 2011.
Dosis Alta de Aspirina Frecuente
La mayoría de los pacientes (60.9%) fueron dados de alta con una receta de aspirina en dosis baja (325 mg), el 35.6% con una receta de aspirina en dosis baja (81 mg) y el resto recibió otras dosis. La proporción de paciente que recibieron una dosis alta de aspirina no cambió con el paso del tiempo.
La dosis alta de aspirina se administró, con mayor frecuencia, a aquellos pacientes que habían sido sometidos a una PCI (intervención coronaria percutánea) (73.0% frente al 44.6%), lo cual coincide con las recomendaciones ACC/AHA vigentes en su momento. No obstante, solo el 47.8% de los paciente que se habían sometido a una CABG (bypass aortocoronario con injerto) fueron dados de alta con dosis altas de aspirina, si bien las recomendaciones avalan el uso de dosis más altas en estos pacientes.
La prescripción de dosis altas de aspirina fue más habitual en ciertos grupos de pacientes de alto riesgo, incluidos aquellos a tratamiento triple con aspirina, una tienopiridina y warfarina en el momento de recibir el alta hospitalaria (44.0%) y aquellos que habían sufrido una hemorragia grave en el hospital (56.7%).
Tras el ajuste multivariado, el tratamiento con cualquier PCI fue el factor más sólido asociado al uso de una dosis alta, en lugar de baja, de aspirina. Dicha relación se observó para:
- Solo la angioplastia (cociente de probabilidades-CP 2.21; IC del 95% 2.09-2.33)
- Los stents de metal desnudo (SMD) (CP 2.98; IC del 95% 2.87-3.08)
- Los stents liberadores de fármacos (SLF) (CP 3.06; IC del 95% 2.96-3.16)
Otros tantos factores se asociaron a una menor probabilidad de recibir una receta para aspirina en dosis alta, incluidos una mayor edad, el sexo femenino, los antecedentes de insuficiencia cardíaca congestiva y el uso concurrente de warfarina, una tienopiridina, o ambos.
Además, se observó una variación de casi 25 veces en la proporción de pacientes dados de alta, entre los distintos centros, con dosis altas de aspirina, sugestivo de que “los hábitos de práctica de cada médico local o bien a nivel hospitalario, en lugar de una estimación individualizada del cociente riesgo/beneficio de cada paciente, son los factores más importantes que influyen en los patrones de prescripción de aspirina,” según los autores.
Las Directrices Entonces y Ahora
Durante el período del estudio, las directrices norteamericanas mostraron una preferencia hacia dosis más altas de aspirina para prevención secundaria tras sufrir un IAM. “Yo creo que la dosis de aspirina observada se vio influida, en buena medida, por las directrices PCI anteriores a 2012,” dijo el autor principal, Dr. Hurst M. Hall, también del Centro Médico de la Universidad del Surorese de Texas, a TCTMD en entrevista telefónica.
No obstante, entre 2011 y 2013, el Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón actualizaron las directrices sobre IM y PCI sobre la base de los datos extraídos tanto de estudios observacionales como aleatorizados que revelaron que las dosis más bajas de aspirina se asociaron a una eficacia similar, si bien redujeron el riesgo de sufrir hemorragias comparado con las dosis más altas.
“Cada una de estas directrices norteamericanas tiene, ahora, una recomendación clase IIa favorable a 81 mg de aspirina sobre dosis más altas,” aseguran los autores.
Sugieren que sus datos reflejan la existencia de “un abismo enorme”, en EE.UU., entre los datos acumulados, las directrices de la práctica médica y los patrones de dosis de aspirina. “O dicho más fácil, a los pacientes con síndromes coronarios no deberían de recetárseles dosis altas de aspirina cuando son dados de alta, con independencia del abordaje PCI,” comentan los investigadores.
Avanzando
El Dr. Hall dijo que aunque las actualizaciones de las directrices, probablemente, no aborden, por completo, el uso extensivo de dosis altas de aspirina, sigue habiendo margen de mejora, sobre todo para pacientes de alto riesgo tales como aquellos que sufren episodios hemorrágicos en el hospital y están a tratamiento con otros antiplaquetarios.
Reconoció que los patrones de dosis no terminan de estar claros ya que cambiaron las recomendaciones, aunque añadió, “creo que incluso en el mundo de hoy en día de estrategias cada vez más complejas de anticoagulación sigue habiendo cierta incertidumbre en torno a las dosis de aspirina.
“A diferencia de otras partes del mundo, el uso de dosis altas de aspirina sigue siendo muy prevalente en EE.UU.,” concluyó el Dr. Hall. “Creo que hemos de tomar una decisión muy consciente en torno a las dosis de aspirina, sobre todo, en aquellos pacientes que están a tratamiento con otros anticoagulantes o fármacos antiplaquetarios.”
Fuente:
Hall HM, de
Lemos JA, Enriquez JR, et al. Contemporary patterns of discharge aspirin dosing
after acute myocardial infarction in the United States: results from the
National Cardiovascular Data Registry (NCDR). Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2014;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- El Registro ACTION-GWTG está financiado, en parte, por una subvención independiente de Bristol-Myers Squibb y Merck. Esta investigación viene avalada por el NCDR de la Fundación del Colegio Americano de Cardiología.
- Los Dres. Das y Hall no declararon
conflicto de interés alguno.
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Todd Neale is the Associate News Editor for TCTMD and a Senior Medical Journalist. He got his start in journalism at …
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