El debut de un cuadro de infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI), habitualmente, precede tanto los síntomas descritos por los propios pacientes como el tiempo isquémico total, desde la primera liberación de troponina hasta la perfusión, consiguiendo mejores resultados que el tiempo isquémico basado en los síntomas en la predicción de la mortalidad al cabo de un año, según un estudio publicado en el número de mayo de 2015 en JACC: Cardiovascular Interventions. Además, la infravaloración del actual tiempo isquémico es más pronunciada en pacientes de alto riesgo.

“Una nueva validación prospectiva de nuestros hallazgos está justificada,” según el Dr. David R. Holmes Jr, de la Clínica Mayo (Rochester, MN) y sus colegas. “Entre tanto, los médicos deberían de ser conscientes de este fenómeno y tener en cuenta otros factores que reflejen el tiempo isquémico, tales como las ondas Q en el electrocardiograma realizado a nivel basal.”

Los investigadores analizaron los datos de 607 pacientes STEMI (media de edad 62.6 años; el 23% mujeres) sometidos a PCI (intervenciones coronarias percutáneas) primarias en la Clínica Mayo entre 2004 y 2012 e inscritos en su registro PCI.

La angiografía confirmó flujo TIMI grado 0 en el 62% de los pacientes y enfermedad multivaso en el 65%. El número medio de mediciones de la troponina T fue de 3.2, de estas, 2.7 mediciones revelaron, de media, niveles más altos. El tiempo de debut bioquímico se calculó mediante extrapolación retrógrada de mediciones seriadas de la troponina T, obtenidas en el momento del ingreso hospitalario y al cabo de 3 y 6 horas mediante la realización de inmuno-pruebas (Elecsys, Roche Diagnostics). El tiempo isquémico bioquímico se definió como el período transcurrido desde el debut bioquímico hasta la instauración del tratamiento, mientras que el tiempo isquémico convencional fue el tiempo transcurrido desde que cursaron los síntomas hasta la instauración del tratamiento.

El tiempo medio de debut de los síntomas fue 12 minutos más tardío que el tiempo estimado de la primera subida de troponina. Asumiendo un intervalo de 4 horas desde la oclusión coronaria hasta el primer aumento de troponina, el tiempo de debut bioquímico solía ser anterior al descrito tras cursar síntomas, arrojando una diferencia media de -4.2 horas (P < .001).

Comparado con la población de referencia, el debut bioquímico fue anterior entre pacientes:

• Con flujos TIMI preoperatorios grado >0
• Con una edad de, al menos, 65 años
• Con un IMC < 28 kg/m²
• Sin antecedentes PCI

No se observó diferencia alguna entre uno y otro subgrupo en función del género, la diabetes o el debut de los síntomas durante la noche.

El Tiempo Isquémico Bioquímico se asocia Más Estrechamente a la Mortalidad

Cuando se calculó utilizando el tiempo de debut de los síntomas descritos, el tiempo medio isquémico fue de 3.7 horas. Cuando se recalculó utilizando el tiempo de debut bioquímico, el tiempo isquémico medio fue de 8.6 horas. En líneas generales el tiempo isquémico bioquímico solía ser mayor que el tiempo isquémico convencional, si bien ambos indicadores arrojaron una buena concordancia en pacientes con tiempos isquémicos > 12 horas (P < .001 para la correlación total).

Los niveles medios máximos de troponina fueron de 3.7 ng/mL. Aunque el tiempo isquémico convencional no se correlacionó con los niveles máximos de troponina (P = .61), un sustituto del tamaño del infarto, sí se observó una correlación positiva entre el tiempo isquémico bioquímico y los niveles máximos de troponina (P = .001).

Durante el seguimiento, la mortalidad intrahospitalaria y al cabo de un año fueron del 1.8% y 5.7%, respectivamente. Aunque no se observó relación alguna entre el tiempo isquémico convencional y la mortalidad a un año, el tiempo isquémico bioquímico predijo ese resultado (cociente de riesgos instantáneos-CRI 1.70 por duplicación; IC del 95% 1.20-2.40), que los autores aseguran indica que un tiempo isquémico basado en los síntomas más corto en relación al tiempo isquémico bioquímico fue más común en pacientes de mayor riesgo.

El ajuste del factor constante entre la oclusión coronaria y la subida inicial de troponina a 2 horas redujo la diferencia media observada entre el tiempo de debut químico y el tiempo de debut de los síntomas a -2-2 horas si bien no influyó, sustancialmente, en ninguno de los otros análisis. Los resultados fueron, también, similares tras excluir a pacientes con flujo TIMI grado <3. Según los autores, esto viene a contradecir o refutar el sesgo en el proceso de modelado debido al aclaramiento o eliminación de troponina que sobreviene tras la reperfusión.

El Cálculo del Debut Bioquímico Incluye Elementos Arbitrarios

“El uso del tiempo de debut bioquímico en estudios futuros podría mejorar lo que sabemos sobre la interacción que se observa entre el tiempo del debut de los síntomas, la selección de la estrategia de reperfusión y los resultados en pacientes víctima de cuadros de STEMI,” sugieren los autores.

No obstante, advierten, a la hora de entrar a valorar este método es importante entender cómo se derivo el tiempo de debut bioquímico. En concreto porque, como las 4 hora sustraídas del punto de liberación inicial de troponina, para justificar el tiempo requerido para alcanzar la circulación periférica, son, de alguna forma, arbitrarias, la diferencia entre el tiempo de debut químico y el tiempo de debut de los síntomas “debería de interpretarse con cautela,” reconocen.

El Dr. Holmes y sus colegas ofrecen posibles explicaciones para las acusadas discrepancias observadas entre el tiempo de debut de los síntomas y el tiempo de debut bioquímico en ciertos subgrupos. Por ejemplo, sugieren:

• Los pacientes ancianos suelen debutar, con mayor frecuencia, con cuadros de disnea y debilidad que inicialmente podrían no reconocerse como síntomas cardíacos; asimismo, los pacientes de cierta edad podrían ser menos precisos a la hora de recordar cuándo cursaron los síntomas.
• Los pacientes con flujos grado TIMI >0 según la angiografía podrían haber sufrido un “IM de patrón intermitente” con síntomas que aparecen y desaparecen
• Los médicos podrían no haber hecho partícipes a los pacientes no obsesos ni a aquellos no sometidos a una intervención PCI, en el pasado, de sus síntomas IM.

‘Un Nuevo Reloj de Tiempo para el Manejo de los Cuadros de STEMI’?

“A la luz de la importancia crítica del tiempo isquémico como métrica del tratamiento de reperfusión en el manejo de cuadros de STEMI, resulta irónico y, en cierto modo, desconcertante que el indicador del tiempo isquémico dependa, enteramente, de la determinación subjetiva del propio paciente en el momento de cursar síntomas,” asegura el Dr. Bruce R. Brodie, del Centro Cone para la Salud Cardiovascular (Greensboro, Carolina del Norte), en un editorial acompañante. No obstante, el método más objetivo de los investigadores para calcular el tiempo de debut de un cuadro de STEMI podría “alterar nuestra forma de entender la relación existente entre el tiempo isquémico y los resultados que obtenemos con el tratamiento de reperfusión.”

Una importante limitación del presente abordaje es que se basa en mediciones seriadas de la troponina por lo que no puede utilizarse prospectivamente, según el Dr. Brodie. No obstante, sí podría “seguir utilizándose en análisis retrospectivos de ensayos clínicos,” observa.

El Dr. Brodi también ofrece la visión de un futuro en el que múltiples biomarcadores de lesión miocárdica con diferentes cinéticas de liberación medidas en la presentación del paciente en el centro sanitario podría posibilitar estimar cuándo debutó el IM. Si nuevos estudios validan el presente abordaje, esta tecnología “podría cambiar las estrategias sobre la opción de tratamiento de reperfusión así como los sistemas de manejo encaminados en reducir el tiempo isquémico,” sugiere. Medidas tales como el enfriamiento, la protección distal frente a la embolización y la utilización de agentes farmacológicos “podrían ser beneficiosas instauradas poco después de cursar un IM, cuando el miocardio todavía es salvable,” explica. Además, “un mejor método de valorar el tiempo isquémico podría permitir actuar sobre pacientes más propensos a beneficiarse de de tales tratamientos.

“Nuevos estudios con metodologías como ésta o similares podrían alterar los actuales paradigmas e influir en la práctica clínica,” concluye el Dr. Brodie. “Quizá estemos ante un nuevo reloj de tiempo para el manejo de los cuadros de STEMI.”

Fuentes:
1. Mahmoud KD, Hillege HL, Jaffe AS, et al. Biochemical validation of patient-reported symptom onset time in patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol Intv. 2015;8:778-787.

2. Brodie BR. A new time clock for ST-segment elevation myocardial infarction [editorial]. J Am Coll Cardiol Intv. 2015;8:788-790.

Declaraciones:

• Los Dres. Holmes y Brodie no declararon conflicto de interés alguno.

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