La Microembolización se asocial al Declive Cognitivo tras la Revascularización Carotídea
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Los microembolismos cerebrales, un subproducto frecuente de la revascularización carotídea, se asocian a pérdida de memoria 30 días después de la intervención, según un pequeño estudio publicado en Internet el pasado 10 de agosto de 2012, previo a su edición impresa en el Journal of Vascular Surgery.
Investigadores dirigidos por el Dr. Wei Zhou, MD, de la Universidad de Stanford (Stanford, CA), estudiaron a 51 pacientes que se sometieron a colocación de un stent en la arteria carótida (CAS; n = 16) o a endoarterectomía carotídea (CEA; n = 35) del Sistema de Atención Sanitaria de la Administración de Veteranos de Palo Alto, entre 2004 y 2011. Las cohortes sometidas a CEA y a CAS revelaron características basales parecidas, aunque los pacientes sometidos a CAS corrían un mayor riesgo quirúrgico. Todos los pacientes sometidos a CAS recibieron protección embólica distal con un dispositivo de filtro Emboshield (Abbott Vascular, Santa Clara, CA).
En las IRM mediante técnica de difusión de imágenes (DWI), se hallaron lesiones microembólicas ipsilaterales posoperatorias en ambos grupos que, aún así, fueron más frecuentes con la CAS (50% frente al 9%; P = 0.0019). Los microembolismos contralaterales, entre tanto, sólo se hallaron en pacientes sometidos a CAS (19% frente a 0; P = 0.0269). Al cabo de 1 mes, la evidencia de declive de la memoria en el Test de Aprendizaje Auditivo Verbal de Rey (RAVLT) se confirmó en 21 pacientes (41%; 8 pacientes sometidos a CAS y 13 a CEA), no observándose diferencia estadística alguna en cambios en la memoria entre una y otra cohorte.
Los Microembolismos Predicen la Pérdida de Memoria
En el análisis de regresión, se observó cierta tendencia (P = 0.0525) hacia un mayor declive en la memoria en pacientes con microembolismos. Los pacientes con microembolismos secundarios a la intervención sacaron una puntuación preoperatoria en el RAVLT = 32.7 y posoperatoria = 29.7, y aquellos sin microembolismos sacaron una puntuación media en el RAVLT algo más alta, de 33.3 a 34.2. Empleando un modelo distinto de regresión lineal, los microembolismos posoperatorios detectados en las DWI fueron el único predictor importante de declive en el RAVLT (P = 0.0162).
El Dr. Zhou y sus colegas advierten que una investigación anterior ha revelado la prevalencia de microembolismos secundarios a la intervención del 20% al 70% en pacientes sometidos a CAS y del 10% al 20% en pacientes sometidos a CEA, si bien la relevancia clínica y los efectos cognitivos a largo plazo de tales lesiones se desconocen.
El nuevo estudio, aseguran los autores, incorpora “información crítica a nuestro limitado conocimiento sobre microembolización secundaria a revascularización” revelando que aunque la “microembolización no se asocia significativamente a un cambio total cognitivo, sí es un predictor independiente del declive de la memoria tras una intervención de revascularización carotídea.”
Además, añaden, “aunque las cohortes sometidas a CEA y a CAS no variaron notablemente en la función cognitiva basal ni en el cambio en la memoria, la cohorte sometida a CAS tuvo una incidencia mucho más alta de lesiones microembólicas.”
La Implicación de la CAS, Injusta
En entrevista telefónica concedida a TCTMD, el Dr. William A. Gray, MD, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), advirtió que un contratiempo del estudio es la falta de valoración volumétrica de las anomalías detectadas mediante DWI. Lo cual es algo importante, dijo, ya que “están empezando a aparecer datos que revelan que aunque podría haber más dianas numéricas con la colocación de un stent en la arteria carótida, el volumen de cerebro afectado es prácticamente el mismo. Esto es, cada diana de la endoarterectomía, suele ser un poco mayor, aunque hay menos.”
Añadió que el estudio es demasiado pequeño y las poblaciones están demasiados desparejadas como para extraer conclusiones definitivas. El Dr. Gray también aludió a una línea de argumentación algo falsa en el estudio, poniendo el énfasis en el hallazgo de que los microembolismos, que aumentaron con la CAS, fueron un predictor independiente de la pérdida de memoria, a pesar del hecho de que no se observó diferencia alguna en la pérdida de memoria entre ambas intervenciones.
El autor “está implicando a la CAS a pesar de que su propio estudio no reveló nada en este sentido,” dijo el Dr. Gray. “No me gusta mucho el tono de lo que aquí se dice ni cómo se dice.”
Los Problemas a Más Largo Plazo son el Verdadero Problema
Aunque es cierto que se han observado más anomalías DWI con la CAS que con la CEA, “lo cierto es que no sabemos qué significan a nivel clínico,” dijo el Dr. Gray. “De hecho, la mayoría de datos son difíciles de descifrar. Si hubiese una diferencia importante, ya la habríamos detectado a estas alturas. Pero este no parece ser el caso. No es como usar una bomba para un bypass cuando lo que tenemos es una enorme lesión cerebral.”
Además, el estudio podría no estar abordando el verdadero problema. “El indicador de un declive cognitivo agudo secundario a estas intervenciones no es realmente el problema que tenemos con los microembolismos. El verdadero problema es la demencia vascular a largo plazo,” dijo el Dr. Gray. “No creo que nadie esté diciendo aquí que estos pacientes tengan más demencia porque el problema sea el nivel de severidad. La gente suele tener problemas a corto plazo derivados de intervenciones sencillamente porque se sometieron a esta o aquella intervención.”
Lo cual no quiere decir, sin embargo, que a los médicos no les preocupe la microembolización. “Cualquier persona honesta dirá ‘ojalá mis pacientes tuvieran menos microembolismos aunque no creo que estos signifiquen nada en especial,’ ” concluyó el Dr. Gray. “Hay algunos datos que sugieren que la reversión de flujo minimiza los microembolismos mejor de lo que lo hace la protección del filtro así que se está haciendo todo lo posible por reducirlos.”
Fuente:
Zhou W, Hitchner E, Gillis K, et al. Prospective neurocognitive evaluation of patients undergoing carotid interventions. J Vasc Surg. 2012;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Los Dres. Zhou y Gray no declararon conflicto de interés económico alguno.
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