A los pacientes que están a tratamiento antiplaquetario doble no les va mejor, a nivel general, a los 30 días de haberse sometido a una intervención de sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter (TAVR) que a los pacientes que reciben, solo, aspirina, según un meta análisis publicado en Internet el pasado 6 de mayo de 2015, previo a su edición impresa en Heart. Además, la monoterapia con aspirina podría asociarse a la ocurrencia de menos hemorragias graves.

En base a estos resultados, “el valor añadido del clopidogrel sobre la aspirina podría ponerse en duda si bien justifica que hagamos más investigaciones al respecto,” tal y como aseguran el Dr. Ronak Delewi, del Centro Médico Académico (Amsterdam, Países Bajos) y sus colegas. “No obstante estamos a la espera de un extenso ensayo aleatorizado grande con puntos finales clínicos tanto isquémicos como hemorrágicos que está analizando los perfiles de seguridad y eficacia de, solo, aspirina, frente a tratamiento antiplaquetario doble.”

Los investigadores analizaron los datos conjuntos a nivel de los pacientes, concretamente, de 672 pacientes sometidos a TAVR (media de edad 82 años; el 52.8% mujeres) tratados entre 2002 y 2014 con tratamiento antiplaquetario doble (n = 257) o aspirina (n = 415). Los que recibieron antagonistas de la vitamina K, solos o con fármacos antiplaquetarios, o, solo, clopidogrel fueron excluidos.

Los pacientes fueron extraídos de 2 estudios de registro y de 2 ensayos controlados aleatorizados. Aunque inicialmente los 2 grupos a tratamiento estuvieron, solo, “moderadamente” equilibrados, según el estudio, la puntuación obtenida en el análisis de emparejamiento por puntuación de la propensión de 235 pacientes del registro resultó en una cohorte final “bien emparejada” de 434 pacientes (incluidos 199 sujetos del ensayo aleatorizado).

A los 30 días, no se observó diferencia alguna entre los pacientes que recibieron monotratamiento con aspirina y aquellos que recibieron tratamiento antiplaquetario doble en lo que al riesgo de episodios clínicos adversos netos (NACE) se refiere (mortalidad por todas las causas, SCA-síndrome coronario agudo, ACV y hemorragias graves o amenazantes para la vida definidas según los criterios del Consorcio para la Investigación Académica de las Válvulas) ni en cada componente individual de mortalidad por todas las causas y ACV. No obstante, sí se observó una cierta tendencia hacia menos hemorragias graves o amenazantes para la vida con la aspirina (tabla 1).

Tabla 1. Resutados a 30 Días: Aspirina frente a Tratamiento Antiplaquetario Doble

Abreviaturas: CRI: cociente de riesgos instantáneos; ACV: accidente cerebrovascular.

Se observaron patrones similares para los análisis aislados de ensayos aleatorizados conjuntos y de la cohorte equiparada o emparejada, salvo que la tendencia hacia menos hemorragias graves o amenazantes para la vida con aspirina no estuvo presente en los ensayos aleatorizados.

Los Datos Ponen en Duda las Actuales Directrices

“Estos hallazgos desafían las actuales recomendaciones y podrían ayudar a mejorar los resultados de los pacientes tras la realización de TAVR,” tal y como asegura el Dr. Bernard Iung, del Hospital Bichat (Paris, Francia), en un editorial acompañante.

Advierte que las actuales directrices norteamericanas que recomiendan la instauración de tratamiento antiplaquetario doble durante 3 ó 6 semanas tras la realización de una TAVR seguido de un tratamiento a largo plazo con aspirina se basan “principalmente en la extrapolación de regímenes antitrombóticos tras la implantación de stents coronarios.” No obstante, añade, tanto las intervenciones TAVR como la implantación de stents difieren en varias características que podrían influir en la formación de trombos.

Además, observa el Dr. Iung, las hemorragias graves sobrevienen, con mayor frecuencia que los ACV poco después de la realización de una TAVR y aunque los catéteres de perfil cada vez más bajo van reduciendo, poco a poco, los índices de complicaciones vasculares y la necesidad de un abordaje transapical, el riesgo de hemorragias en el sitio/punto de acceso/abordaje sigue existiendo. Por eso, debe seguir teniéndose en cuenta como un factor a la hora de optar por éste o aquel régimen antitrombótico, asegura.

“Las incertidumbres que rodean al tratamiento antitrombótico óptico tras la realización de una TAVR…ilustran la necesidad de realizar estudios bien diseñados que evalúen los riesgos y beneficios de diferentes regímenes terapéuticos estandarizados,” concluye.

No Sirve el Abordaje de ´Talla Única

“Este análisis conjunto es un buen primer intento por responder una cuestión importante,” dijo el Dr. Philippe Généreux, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY) a TCTMD en entrevista telefónica. No obstante, como no estuvo dotado de las herramientas necesarias y el punto final primario se calculó, solo, a los 30 días, no podemos extraer ninguna conclusión definitiva a este respecto. 

Además, es imposible generalizar cuando hablamos del tratamiento antiaplquetario óptimo post-TAVR, dijo. “Los pacientes con pocas comorbilidades podrían no necesitar clopidogrel, aunque esta cuestión sigue sin respuesta. Y quizá podamos definir un régimen apropiado antiplaquetario y/o anticoagulante para ciertos subgrupos de pacientes tales como aquellos que presentan fibrilación auricular o EAC (enfermedad arterial coronaria) o que fueron sometidos a una intervención válvula dentro de otra válvula. En cualquier caso, el abordaje ´talla única´ no sirve para todos,” afirmó.

Los datos “van en la dirección de cuestionar” el uso estándar de tratamiento antiplaquetario doble en pacientes sometidos a TAVR, observó el Dr. Josep Rodés-Cabau, del Instituto del Pulmón y Corazón de Quebec (Ciudad de Quebec, Canadá), en entrevista telefónica a TCTMD. Aún teniendo en cuenta el índice tan bajo de ACV descrito en el estudio, dijo, “la incorporación de clopidogrel no parece ser beneficiosa en lo que se refiere a proteger frente a la ocurrencia de episodios isquémicos.”

¿Sigue Teniendo Sentido el Tratamiento Antiplaquetario Doble?

Aunque el tratamiento antiaplaquetario doble tuvo sentido cuando empezaban a realizarse las primeras intervenciones TAVR cuando los ACV acaparaban el centro de atención, dijo el Dr. Rodés-Cabau, “no estoy seguro del todo de que clopidogrel juegue un papel profiláctico importante en lo que a la formación de embolismos o trombos secundarios a ACV agudos se refiere; de hecho, ahora estamos viendo una clara tendencia hacia un mayor índice de episodios hemorrágicos graves. El algún momento, el coeficiente positivo riesgos-beneficios asociado al tratamiento antiaplaquetario ha dejado de ser válido, al menos en la población de pacientes que sometemos, a día de hoy, a intervenciones TAVR.”

La cuestión se complica, aún más, por el hecho de que la “carga de fibrilación auricular de la población sometida a intervenciones TAVR es enorme, de hasta un 50% si tenemos en cuenta la fibrilación auricular que sobreviene tras la intervención,” aseguró el Dr. Rodés-Cabau. Estos pacientes precisan anticoagulación y, ahora, las directrices recomiendan incorporar, solo, un fármaco antiplaquetario a la warfarina, dijo. Por otro lado, muchos pacientes sometidos a intervenciones TAVR precisan tratamiento antiplaquetario doble por haber sido sometidos, en el pasado, a una PCI (intervención coronaria percutánea) o a una PCI concomitante con un SLF (stent liberador de fármacos).

El ensayo en curso ARTE debería de arrojar algo de luz en lo que a la adjudicación de tratamiento antiplaquetario simple o doble se refiere, dijo el Dr. Rodés-Cabau, y el tratamiento simple que se puso a prueba en el estudio, como en la mayoría, es la aspirina. “No obstante, podemos especular con la posibilidad de que clopidogrel pudiese ser superior en términos de protección isquémica, incluso en materia de prevención hemorrágica, sobre todo, de episodios gastrointestinales,” advirtió, añadiendo que la investigación de fármacos antiplaquetarios de nueva generación, tales como ticagrelor y prasugrel, debería de ser otro “paso lógico.”

Aunque muchos facultativos, sobre todo en EE.UU., todavía siguen las directrices publicadas por el Colegio Americano de Cardiología a la hora de prescribir cursos de tratamiento antiplaquetario doble de 6 meses de duración, la adherencia a estos es cada vez menos estricta, sugirió el Dr. Rodés-Cabau. El tratamiento es cada vez más individualizado, instaurándose para cada paciente, y atendiendo al riesgo isquémico y hemorrágico de estos así como a su historial clínico general, concluyó.

“La realidad es que el tratamiento antitrombótico post-TAVR es, ciertamente, complejo,” concluyó el Dr. Rodés-Cabau.

Fuentes:
1. Hassell MECJ, Hildick-Smith D, Durand E, et al. Antiplatelet therapy following transcatheter aortic valve implantation. Heart. 2015;Epub ahead of print.
2. Iung B. Antithrombotic therapy after transcatheter aortic valve implantation [editorial]. Heart. 2015;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El Dr. Delewi no declaró conflicto de interés alguno.
• El Dr. Iung dijo haber recibido honorarios como consultor de Abbott, Boehringer Ingelheim y Valtech y honorarios como conferenciante de Edwards Lifesciences.
• El Dr. Généreux reports dijo haber recibido honorarios como conferenciante de Edwards Lifesciences.
• El Dr. Rodés-Cabau dijo haber recibido subvenciones para su investigación de Edwards Lifesciences, Medtronic y St. Jude.

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