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En aquellos pacientes que presentan cuadros de fibrilación auricular (FA), la especial morfología del apéndice auricular izquierdo (AAI), la fuente de casi todos los tromboembolismos, parece influir en el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV), según un estudio que se publicará el próximo 7 de agosto de 2012 en el Journal of the American College of Cardiology. Según los autores, caso de de confirmarse los hallazgos, determinar el tipo de AAI podría ser un factor a tener en cuenta a la hora de tomar decisiones en materia de anticoagulación en pacientes de riesgo bajo-intermedio.

Investigadores dirigidos por la Dra. Andrea Natale, del Instituto para el Estudio de las Arritmias Cardíacas de Texas en el Centro Médico St. David (Austin, TX), analizaron 932 pacientes con FA que se sometieron a pruebas de imágenes mediante TC cardíacas (n = 499) o IRM (n = 433) como preparación para una ablación mediante técnicas transcatéter. Sus AAI se clasificaron en 1 de 4 configuraciones junto a sus antecedentes de ACV o AIT (accidente isquémico transitorio).

Predomina la Morfología en Ala de Pollo

Las prevalencias de las morfologías del AAI denominadas descriptivamente fueron las siguientes:

• Ala de pollo (un evidente doblez o pliegue del AAI sobre sí mismo): 48%
• Cactus (lóbulo central dominante con lóbulos secundarios): 30%
• Manga de viento (1 lóbulo dominante como estructura primaria): 19%
• Coliflor (longitud total limitada con más características internas complejas): 3%

En total, el 8% de la cohorte había sufrido un ACV o AIT con anterioridad, si bien el riesgo varió considerablemente en función del tipo de AAI:

• Ala de pollo: 4%
• Manga de viento: 10%
• Cactus: 12%
• Coliflor: 18%

La Morfología en Ala de Pollo es la que Menos Riesgos Conlleva

Cabe destacar que la forma del AAI más prevalente, el ala de pollo, fue la que menos se asoció al ACV o AIT. Cuando las morfologías del AAI se dividieron en ala de pollo frente a no ala de pollo, los pacientes del primer grupo sufrían 1/3 más ACV o AIT que los pacientes del último grupo (4% frente al 12%; P < 0.001).

Tras controlar por puntuación en la escala CHADS2 (un indicador del riesgo de ACV), el sexo, el tamaño auricular izquierdo y los tipos de fibrilación auricular, un modelo multivariable reveló que los pacientes con morfología en ala de pollo eran un 79% menos propensos a tener antecedentes de ACV o AIT (cociente de probabilidades-CP 0.21; IC del 95% 0.05-0.91; P = 0.036). Los resultados se mantuvieron inalterables cuando las puntuaciones en la escala CHADS2 se sustituyeron por las puntuaciones del nuevo índice CHA2DS2-VaSc que incluye modificadores adicionales del riesgo de ACV.

Desde la perspectiva inversa, cuando la morfología del AAI en ala de pollo se tomó como referencia, la probabilidad de ACV o AIT fue 4 veces más alta con la forma en cactus, 5 veces más alta con la forma en manga de viento y 8 veces más alta con la forma en coliflor. En total, tener una morfología no en ala de pollo fue un factor independiente del riesgo de sufrir un ACV o un AIT (CP 2.95; IC del 95% 1.75-4.99; P = 0.041).

Sobre todo en pacientes de bajo riesgo (puntuación en la escala CHADS2 entre 0 y 1), aquellos que también tenían una morfología del AAI en ala de pollo tenía una incidencia más baja de antecedentes de ACV o AIT (0.7% frente al 4.6% para pacientes con morfología no en forma de ala de pollo; P = 0.001). Tras ajustar por sexo, tipo de FA y tamaño auricular izquierdo, la morfología no en ala de pollo siguió siendo un importante factor predictivo independiente de ACV (CP 10.1; IC del 95% 1.25-79.7; P = 0.019).

Por otro lado, en cohortes de alto riesgo (puntuación ≥ 2 en la escala CHADS2), aunque el ACV y el AIT fueron más comunes en aquellos pacientes con morfología no en ala de pollo que en aquellos pacientes con morfología del AAI, la diferencia fue irrelevante (46% frente al 29%; P = 0.061).

Una Nueva Idea

En entrevista telefónica concedida a TCTMD, el Dr. Robert J. Sommer, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), dijo que el informe era “sumamente interesante” ya que no sólo avanza una idea novedosa sino que, a nivel intuitivo, tiene sentido.

“Si echamos un vistazo a la imagen del AAI en forma de ala de pollo, veremos que tiene el contorno más suave y el menor número de ramas colaterales o bolsillos donde acumularse la sangre,” explicó. “Las otras 3 configuraciones tienen pequeños afloramientos del tallo principal donde el trombo podría llegar a formarse.”

Además, dijo el Dr. Sommer, el hallazgo “tiene importantes implicaciones no sólo para el manejo de pacientes con anticoagulación sino para el uso de procedimientos de cierre mediante técnicas transcatéter.”

Hoy en día, los médicos están “peleándose con este nuevo nexo que existe entre el AAI y el riesgo de ACV en pacientes con FA para intentar valorar los factores de riesgo implicados,” añadió. “Si, al final, demostramos que el cierre del apéndice es beneficioso y somos capaces de incorporar esta terapia a nuestro arsenal terapéutico contra el ACV, podremos empezar a estratificar a los pacientes con FA de forma más sistemática,” explicó. La meta final debería de ser “determinar qué pacientes podrían beneficiarse más de la terapia antiplaquetaria, con qué anticoagulación, y con qué cierre, en función de la anatomía, entre otros factores,” añadió.

Entre tanto, “esta clasificación es un buen punto de partida para futuras investigaciones,” observó el Dr. Sommer, aunque se necesita información adicional, preferiblemente prospectiva, para saber “si esta variación anatómica, verdaderamente, es tan importante.” A ese respecto, “sería interesante analizar los datos de los ensayos PROTECT AF y PREVAIL para determinar si hay ciertos subgrupos que son, incluso, de mayor riesgo por su anatomía y que, en consecuencia, se beneficiarían más del cierre,” añadió.

Implicaciones Clínicas en Pacientes de Bajo Riesgo

En entrevista telefónica concedida a TCTMD, el autor principal, Dr. Luigi Di Biase, también del Centro Médico St. David, dijo que el valor clínico más inmediato de este informe radica en que confirma el diferente riesgo inherente a los 2 principales tipos de AAI en aquellos pacientes con puntuaciones bajas en la escala CHADS2.

Las actuales directrices no recomiendan la anticoagulación en pacientes con puntuaciones de 0 a 1, dijo el Dr. Di Biase, “por eso, básicamente, la decisión sobre la terapia apropiada se deja a criterio médico. Cuando uno no sabe si dar sólo aspirina, un fármaco más potente como Coumadin o uno de los nuevos anticoagulantes, podemos hacer una TC o IRM y analizar el AAI. Si éste tiene una morfología no en ala de pollo, debemos optar por el tratamiento más potente; si tiene morfología en ala de pollo, por la aspirina.”

Aunque el Dr. Di Biase dijo que aceptaría de buen grado la llegada de un estudio prospectivo que confirmara los hallazgos morfológicos, añadió que sería todo un reto teniendo en cuenta la amplia muestra de pacientes necesaria por el bajo índice de episodios. Un siguiente paso, dentro de la investigación, más práctico, sugirió, sería investigar el potencia de utilizar la ecocardiografía transesofágica en 3D (TEE) para obtener imágenes del AAI, en lugar de TC o IRM, que son mucho más costosas. “Como los pacientes con FA, en algún momento, tienen una TEE sugestiva de cardioversión u otras indicaciones, la TEE en 3D podría valer para caracterizar la morfología del AAI,” concluyó.

 

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Fuente:
Di Biase L, Santangeli P, Anselmino M, et al. Does the left atrial appendage morphology correlate with the risk of stroke in patients with atrial fibrillation? Results from a multicenter study. J Am Coll Cardiol. 2012;60:531-538.

 

Declaraciones:

• La Dra. Natale dijo haber recibido honorarios por su papel de conferenciante de parte de Biosense Webster, Biotronik, Boston Scientific, Life Watch, Medtronic y St. Jude Medical así como una beca para su investigación del St. Jude Medical.
• El Dr. Di Biase dijo ser asesor de Biosense Webster y Hansen Medical.
• El Dr. Sommer dijo haber sido uno de los investigadores del ensayo PREVAIL, miembro de la junta médica asesora de Coherex y dar formación médica sobre el dispositivo SentreHeart.

 

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