La Mortalidad a Corto Plazo Post-IAM es menor en Hospitales de Veteranos que en Otros Centros aunque el Índice de Rehospitalizaciones es Mayor
Los pacientes
varones de más edad que son atendidos en el sistema de asistencia sanitaria de
veteranos tras sufrir un IAM son menos propensos que los tratados en otros
hospitales a fallecer al cabo de 30 días aunque sí son más propensos a tener
que volver a ser hospitalizados durante el mismo período de tiempo, tal y como
revela un nuevo análisis. Los hallazgos son parecidos para pacientes
diagnosticados de insuficiencia cardíaca. Las diferencias absolutas entre
hospitales de veteranos y otros hospitales son, no obstante, pequeñas.
El Mensaje Según un editorialista, “los hallazgos son tranquilizadores y dejan claro que aunque los centros para veteranos tienen mucho trabajo por delante han mejorado ostensiblemente con respecto a cómo estaban hace dos décadas.” |
“El presente estudio sirve como ejemplo de una comparativa de rendimiento a nivel nacional de los cuidados que se prestan en centros de veteranos y en otros centros, y sienta las bases de futuros estudios sobre rendimiento y mejoras de la calidad,” aseguran los investigadores dirigidos por el Dr. Harlan Krumholz, de la Universidad de Yale (New Haven, CT).
“Además,” aseguran, “los resultados de nuestro estudio así como otros esfuerzos comparativos podrían servir para mejorar la calidad de los centros de veteranos…al identificar y aprender de hospitales de alto rendimiento a fin de diseminar las mejores prácticas de estos entre hospitales de peor rendimiento para así poder elevar la curva de rendimiento.”
En un editorial que acompaña al estudio, el Dr. Ashish Jha, de la Facultad de Salud Pública T.H. Chan de la Universidad de Harvard (Boston, MA), asegura que “estos hallazgos son importantes porque sugieren que a pesar de todos los retos a los que se han enfrentado los hospitales de veteranos, todavía son capaces de ofrecer una asistencia sanitaria de calidad a algunos de los pacientes más enfermos y con más complicaciones. Además, aunque se observan importantes variaciones en los resultados entre unos y otros hospitales de veteranos, de media, el sistema parece funcionar razonablemente bien.”
Dice que el índice más alto de rehospitalizaciones de los hospitales de veteranos no sorprende porque “es bien sabido que los veteranos que acuden al sistema de veteranos están más enfermos, son más pobres y suelen tener un menor soporte social que el de pacientes no veteranos de la misma edad...es más evidente que las rehospitalizaciones miden, principalmente, lo enfermos y pobres que son los pacientes, no lo bien integrados que están los cuidados que reciben.”
Aunque estudios anteriores han sugerido que los pacientes tratados en hospitales de veteranos presentaban una mortalidad similar o más baja que la de pacientes tratados fuera de estos sistemas de veteranos, dichos estudios se completaron hace, al menos, diez años, no fueron representativos a nivel nacional y “se llevaron a cabo antes de que existieran indicadores de los resultados hospitalarios,” según los autores del estudio.
Por eso, aseguran en el número publicado el pasado 9 de febrero de 2016, en el Journal of the American Medical Association, “adquirir conocimiento, a día de hoy, sobre los resultados hospitalarios nos ayudaría a entender mejor la calidad de la asistencia sanitaria recibida para los aproximadamente 9 millones de veteranos inscritos en el sistema de salud integrado más grande de EE.UU. y compararla con la de los pacientes de Medicare.
En el presente estudio, los investigadores analizaron los índices tanto de mortalidad como de rehospitalizaciones entre beneficiarios varones de servicios de pago de Medicare de 65 ó más años hospitalizados por presentar cuadros de IAM, insuficiencia cardíaca o neumonía entre julio de 2010 y junio de 2013 en 104 hospitales de veteranos y 1.513 hospitales que no eran de veteranos. Los datos proceden de los Centros para los Servicios de Medicare & Medicaid (CMS) así como del Sistema de Veteranos.
Tras la estandarización de los riesgos, los índices de mortalidad a 30 días fueron menores en hospitales de veteranos para los pacientes con IAM e insuficiencia cardíaca, aunque más altos para aquellos con neumonía. Los índices de rehospitalización fueron más altos en hospitales de veteranos para los tres diagnósticos.
Resultados a los 30 Días Estandarizados por el Riesgo
|
Hospital de Veteranos |
Hospital No de Veteranos |
Valor P |
Mortalidad IAM Insuficiencia Cardíaca Neumonía |
13.5% 11.4% 12.6% |
13.7% 11.9% 12.2% |
.02 .008 .045 |
Rehospitalizaciones IAM Insuficiencia Cardíaca Neumonía |
17.8% 24.7% 19.4% |
17.2% 23.5% 18.7% |
< .001 < .001 < .001 |
Por lo
general, los resultado fueron consistentes con un análisis que limitó las
comparativas a hospitales dentro de regiones geográficas similares, si bien la
mortalidad que sobrevino tras la neumonía ya no fue distinta entre centros de
veteranos y otros centros.
Varias Posibles Explicaciones para las Diferencias observadas en la Mortalidad y las Rehospitalizaciones
Krumholz y sus colegas aseguran que los índices más bajos de mortalidad para las patologías cardiovasculares descritas en los hospitales de veteranos podrían ser un reflejo de una mayor calidad de la asistencia sanitaria indicada por una mejor adherencia a los indicadores de procesos y que podría también deberse a los intentos de mejora de la calidad implementados en todo el sistema.
“Por ejemplo, ante la evidencia de una posible mayor mortalidad cardiovascular en los hospitales de veteranos que en los de no veteranos, en 2003 el Sistema de Veteranos llevó a cabo un a iniciativa integral para mejorar los cuidados cardíacos en toda su red de hospitales, después de la cual descendió la mortalidad por IAM,” advierten. “Iniciativas y programas similares tales como la Red de Proveedores contra Insuficiencia Cardíaca del Sistema de Veteranos, podrían haber ayudado a reducir estas tasas de mortalidad.”
Estas diferencias podrían, también, ser el resultado de variaciones no medidas ni calculadas en la población de pacientes atendidos, aseguran.
En lo que a los índices más altos de rehospitalización del Sistema de Veteranos se refiere, estos centros “podrían tener una mayor propensión a admitirlo,” plantean los autores. También podría ser que los esfuerzos hechos por los CMS para desalentar las rehospitalizaciones en hospitales de no veteranos durante el período del estudio fuesen los responsables de las diferencias detectadas.
“En cualquier caso, el Sistema de Veteranos ha llevado a cabo iniciativas para evitar las rehospitalizaciones durante los últimos años pero no es posible saber si los esfuerzos e iniciativas llevados a cabo por los hospitales de veteranos sumados a las iniciativas de información pública de los hospitales de no veteranos han contribuido a los relativamente más bajos índices de rehospitalizaciones de los hospitales de no veteranos,” explican los autores.
Sigue Habiendo Margen de Mejora en el Sistema de Veteranos
En su editorial, Jha señala que hace dos décadas, el Sistema de Veteranos tenía que lidiar con los retos que planteaba el acceso a sus servicios, la calidad de vida y la eficiencia de los cuidados prestados. Se implementaron estrategias para corregir estas cuestiones y se avanzó mucho. No obstante, el Sistema de Veteranos vuelve a enfrentarse a distintas dificultades asociadas a la cambiante demografía de los pacientes que reciben tratamiento, inmerso en una transición que va desde los veteranos de la Segunda Guerra Mundial hasta la era de Vietnam, pasando por la reciente era de las guerras en Oriente Medio.
En ese contexto, dice, “los hallazgos son tranquilizadores y dejan claro que aunque los centros para veteranos tienen mucho trabajo por delante han mejorado ostensiblemente con respecto a cómo estaban hace dos décadas.”
En cualquier caso, añaden, quedan importantes preguntas sin respuesta sobre resultados más allá de la mortalidad, incluidas las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria prestada, los indicadores de seguridad de los pacientes, el estado funcional, el grado en que los veteranos perciben que están siendo tratados con dignidad y respeto así como cuestiones relacionadas con la oportunidad del tratamiento.
“Necesitamos dar respuesta a estas y otras cuestiones a medida que vamos reformando el Sistema de Veteranos,” concluye.
Fuentes:
1. Nuti SV, Qin L, Rumsfeld JS, et al. Association of admission to Veterans Affairs hospitals vs non-Veterans Affairs hospitals with mortality and readmission rates among older men hospitalized with acute myocardial infarction, heart failure, or pneumonia. JAMA. 2016;315:582-592.
2. Jha AK. Learning from the past to improve VA health care [editorial]. JAMA. 2016;315:560-561.
Declaracioness:
- Krumholz dijo haber suscrito contratos de investigación con Johnson & Johnson (Janssen) y Medtronic, a través de la Universidad de Yale, para desarrollar métodos de compartición de datos de ensayos clínicos, dirigir una junta asesora científica cardíaca para UnitedHealth y trabajar bajo contrato para los CMS para el desarrollo y mantenimiento de indicadores de renimiento.
- Jha dijo ser médico en ejercicio en el Sitema de Asistencia Sanitaria para Veteranos de Boston y haber sido asesor especial del anterior Secretario del Sistema de Veteranos, Eric Shinseki, hasta 2012.
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