La Mortalidad a Largo Plazo es Peor en Pacientes NSTEMI de Raza Negra que en Pacientes de Raza Blanca con Discrepancias en el Tratamiento

Entre los pacientes de más edad sometidos a tratamiento tras sufrir un infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (NSTEMI), los pacientes de raza negra son menos propensos que sus homólogos de raza blanca a recibir tratamientos médicos agudos basados en directrices, revascularizaciones coronarias y nuevos tratamientos antiplaquetarios, según un estudio publicado en Internet el pasado 7 de julio de 2014, previo a su edición impresa en Circulation. La mortalidad a corto plazo es similar entre uno y otro grupo, si bien el riesgo de mortalidad a largo plazo es mayor para los pacientes de raza negra.  

Investigadores dirigidos por el Dr. Eric D. Peterson, del Centro Médico de la Universidad de Duke University (Durham, Carolina del Norte), examinaron una serie de historiales clínicos longitudinales, creados tras relacionar datos del registro CRUSADE con los correspondientes datos administrativos de los Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), a fin de determinar la mortalidad e índices de rehospitalización de 40.500 pacientes. De los pacientes incluidos en el análisis, todos tenían, al menos 65 años de edad siendo el 7.7% (n = 3.116) de raza negra.  

El análisis se limitó a los pacientes inscritos en el ensayo CRUSADE entre el 15 de febrero de 2003 y el 31 de diciembre de 2006, de quienes se tenían datos de los CMS hasta finales de 2008.  

A nivel basal, los pacientes de raza negra eran más jóvenes, solían ser mujeres y tener índices más altos de antecedentes de insuficiencia cardíaca, ACV, diabetes, hipertensión, insuficiencia renal y tratamiento a diálisis, en la actualidad, que los pacientes de raza blanca. También solían tener cobertura sanitaria privada y eran más propensos a debutar con cuadros de insuficiencia cardíaca.  

Tratamiento Menos Agresivo para los Pacientes de Raza Negra  

Los pacientes de raza negra eran menos propensos que los de raza blanca a someterse a pruebas de cateterismo cardíaco diagnóstico (54.0% frente al 60.7%) y revascularización con PCI (23.8% frente al32.1%) o CABG (5.7% frente al9.2%; P < .001 para todos).  

Los índices de uso de aspirina y heparina intrahospitalarias fueron parecidos entre uno y otro grupo, si bien los pacientes de raza negra fueron menos propensos a recibir inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa (P < .001), clopidogrel (P < .001) y beta-bloqueadores (P = .043) que los pacientes de raza blanca. También menos propensos, en el momento del alta hospitalaria, a recibir clopidogrel (P < .001) e inhibidores de la ECA (P = .011), si bien recibían aspirina, beta-bloqueadores y agentes reductores de los niveles lipídicos de forma similar a los pacientes de raza blanca.  

La Raza Influye en la Mortalidad a Largo Plazo  

Aunque los pacientes de raza negra tenían una mortalidad a los 30 días parecida a la de los pacientes de raza blanca, la raza negra se asoció a una mayor mortalidad a largo plazo (tabla 1).

Tabla 1. Mortalidad con el Paso del Tiempo según la Raza

Tras ajustar por los factores de riesgo clínico, se observó una ventaja en la mortalidad para los pacientes de raza negra a los 30 días (cociente de riesgos instantáneos-CRI 0.80; IC del 95% 0.71-0.92), si bien tras estos 30 días, la mortalidad ajustada se equiparó entre los pacientes de raza negra y blanca (CRI 1.00; IC del 95% 0.94-1.07). Además, el tamaño del IM no tuvo nada que ver con los distintos índices de supervivencia.  

En los 36.190 pacientes cuyos datos estaban disponibles, los índices crudos de rehospitalizaciones fueron más altos, en todos los momentos del estudio, en los pacientes de raza negra que en los de raza blanca (tabla 2). Tras los correspondientes ajustes, estas diferencias desaparecieron al cabo de 30 días (CRI 1.02; IC del 95% 0.92-1.13) y un año (CRI 1.05; IC del 95% 1.00-1.11).

Tabla 1. Rehospitalizaciones con el Paso del Tiempo según la Raza

No se observó interacción alguna entre la raza y el género, grupo de edad, diabetes ni nivel de resultados en los índices de rehospitalizaciones a corto y largo plazo. Los pacientes de raza negra también solían ser más propensos a ser rehospitalizados por presentar cuadros de insuficiencia cardíaca durante el seguimiento a largo plazo que sus homólogos de raza blanca (CRI ajustado 1.13; IC del 95%1.03-1.24).  

Explicación ‘Multifactorial’ para la Disparidad observada a Largo Plazo  

Los autores describen las causas de las diferencias observadas tanto en el tratamiento como en los resultados entre pacientes de raza negra y raza blanca como “multifactoriales”, incluidas las diferencias medioambientales, las comorbilidades y los patrones de conducta.  

Los índices más altos de rehospitalizaciones de los pacientes de raza negra podría deberse a “una mala adherencia a la medicación tras el alta hospitalaria, a un acceso limitado a los cuidados de seguimiento o bien a un manejo ambulatorio de peor calidad,” sugieren. Además, los autores aseguran que equilibrar “el riesgo de rehospitalización con el ajuste por las características de cada paciente refleja una carga más alta de patología comórbida en los pacientes de raza negra que en los de raza blanca en el momento de sufrir el episodio.”  

Además, factores tales como la calidad del soporte social y la disponibilidad de cuidados ambulatorios domiciliarios podrían contribuir a una mayor mortalidad de los pacientes de raza negra después de 30 días, sugieren los autores.  

El Dr. Ron Waksman, del Centro Hospitalario MedStar de Washington (Washington, DC), dijo a TCTMD en comunicación mantenida por email, “puede ser que los pacientes de raza blanca confíen más en el personal sanitario y tengan menos comorbilidades.” Estos factores, explicó, podrían animar al personal sanitario a la hora de abordar un manejo más invasivo.  

La Culpa podría ser del Sesgo Implícito del Propio Médico  

En un editorial que acompaña al estudio, el Dr. Clyde W. Yancy, del Northwestern Memorial Hospital (Chicago, Illinois), critica los parámetros utilizados por los autores del estudio “como indirectos para calcular el estatus socioeconómico y, a nivel más general, los determinantes sociales de la salud,” denominándolos “crudamente representativos.”  

En lo que a la caída de la supervivencia experimentada por los pacientes de raza negra se refiere, el Dr. Yancy culpa a la “falta de un alto nivel de suscripción a intervenciones empíricas,” añadiendo que seguirá habiendo disparidad hasta que los médicos no afronten el contexto social de sus decisiones clínicas. “Ninguno de nosotros per se tenemos sesgos importantes pero a todos…nos convencen, en cierto modo, los estereotipos preconcebidos y los sesgos implícitos,” dijo, en alusión a lo que las encuestas revelan, es decir, que aproximadamente, ¾ partes de todos los estudiantes de medicina de hoy en día confirman un “decidido sesgo” favorable a los pacientes de raza blanca sobre los de raza negra.  

“No podemos reprogramar nuestras tendencias innatas pero sí gestionar nuestras propias decisiones,” asegura el Dr. Yancy.  

Cabe destacar que los datos del estudio tienen cinco años de antigüedad, dijo, con la esperanza de que los patrones de práctica clínica hayan cambiado.

El Dr. Waksman dijo que ser consciente de que todo esto es el primer paso. “Lo que estamos intentando hacer es cerrar el abismo existente reconociendo, precisamente, que existe tal abismo,” concluyó. “También estamos implementando programas educativos así que, dentro de cinco años, posiblemente estemos mejor que hoy.”

1. Mathews R, Chen AY, Thomas L, et al. Differences in short-term versus long-term outcomes of older black versus white patients with myocardial infarction: findings from CRUSADE. Circulation. 2014;Epub ahead of print.

2. Yancy CW. Disparate care for acute myocardial infarction: moving beyond description and targeting interventions [editorial]. Circulation. 2014;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El Dr. Peterson dijo haber recibido financiación de Eli Lilly y Ortho-McNeil-Janssen Pharmaceuticals y ser consultor de AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Genetech, Johnson & Johnson, Ortho-McNeil-Janssen Pharmaceuticals, Pfizer y Sanofi-Aventis.
• Los Dres. Yancy y Waksman no declararon conflicto de interés alguno.

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