La neoaterosclerosis intra-stente se asoció con al avance de la placa en arterias coronarias nativas después de la implantación de un SLF (stent liberador de fármacos), según un pequeño estudio de TCO (tomografía de coherencia óptica) publicado en Internet el pasado 3 de junio d 2015, previo a su edición impresa en el European Heart Journal. Los hallazgos sugieren que los mecanismos de ambas patologías son similares.

Además, los resultados podrían tener “importantes implicaciones clínicas para el desarrollo…de estrategias encaminadas en prevenir la neoaterosclerosis en pacientes sometidos a PCI (intervenciones coronarias percutáneas),” advierten el Dr. Lorenz Räber, del Hospital Universitario de Berna (Berna, Suiza) y sus colegas. Esto podría incluir las dosis altas de estatinas que, se sabe, atenúan la aterosclerosis, añaden.

Los investigadores analizaron a 88 pacientes con 88 lesiones del estudio SIRTAX-LATE OCT que habían sido aleatorizados a someterse a una PCI con un stent liberador de sirolimus (SLS) o un stent liberador de paclitaxel (SLP). El avance de la aterosclerosis se evaluó en vasos mayores no tratados mediante QCA (angiografía coronaria cuantitativa), tanto a nivel basal como a los 5 años. Además, la neoaterosclerosis, definida como fibroateroma o placa fibrocalcificada de, al menos, 1 mm de longitud dentro de la neoíntima de un segmento con stent, se valoró mediante TCO durante el seguimiento.

Hubo neoaterosclerosis en 14 lesiones (15.9%); 9 identificadas como fibroateromas, 4 como placas fibrocalcificadas y 1 con ambas patologías. En 4 casos, hubo múltiples lesiones neoateroscleróticas en el mismo stent. Los hallazgos TCO más frecuentes, es decir, potencialmente, los asociados a la neoaterosclerosis, descrita en el 31.8% de los stents, fueron las bandas de señal intensa, que los autores aseguran son sugestivas de acumulación de macrófagos.

Las características basales clínicas, angiográficas y operatorias fueron similares entre los pacientes con y sin neoaterosclerosis, así como el uso de medicación a los 5 años. Tampoco se observó diferencia alguna en los niveles lipídicos a nivel basal ni a los 5 años, en los descensos de LBD (liproproteínas de baja densidad) ni en los cambios de LAD (liproproteínas de alta densidad) durante el seguimiento. No obstante, la neoaterosclerosis fue 5 veces más frecuente en las lesiones tratadas con un SLP que en las tratadas con un SLS (del 25.5% frente al 4.9%; P = .009).

La TCO también reveló una neoíntima más gruesa (P = .001), una mayor área neointimal (P = .003), el volumen porcentual de obstrucción (P = .001) y menos filamentos de stents protruidos (P = .023) en lesiones con frente a sin neoaterosclerosis.

El Avance de la Placa es Mayor con la Neoaterosclerosis

El avance de la placa a los 5 años se valoró en 705 segmentos de arterias coronarias nativas. El diámetro mínimo de la luz (DML) se redujo con independencia de la presencia de neoaterosclerosis, si bien este cambio fue más pronunciado en pacientes con frente a sin dichas lesiones (de -0.25 mm frente a -0.13 mm; P = .002). Asimismo, el aumento en el diámetro porcentual de estenosis fue mayor en aquellos pacientes con neoaterosclerosis (del 6.0% frente al 4.3%; P = .048).

A los 5 años, la no RLD (revascularización de la lesión diana) (el punto final cínico primario) fue más habitual en pacientes con neoaterosclerosis, si bien la no RVD (revascularización del vaso diana) confirmó una cierta tendencia en ese sentido (tabla 1).

Tabla 1. Episodios Clínicos a los 5 Años según Presencia de Neoaterosclorosis

Abreviaturas: RLD: revascularización de la lesión diana; RVD: revascularización del vaso diana.

El seguimiento clínico 4 años después de la TCO no reveló diferencia alguna en los episodios entre los distintos grupos.

Según los autores, el mecanismo subyacente de la neoaterosclerosis probablemente sea multifactorial. Podría ocurrir “en el contexto de un endotelio incompetentemente regenerado, que resulta en una captación excesiva de lípidos circulantes y leucocitos,” aseguran.

Observaciones previas de que la neoaterosclersosis es menos frecuente y sobreviene más tarde tras la implantación de un SMD (stent de metal desnudo) que de un SLF (stent liberador de fármacos) podrían indicar que los agentes antiproliferativos liberados por el SLF contribuyen al problema, tal y como sugieren el Dr. Räber y sus colegas. Además, como es más probable que la neoaterosclerosis se desarrolle en pacientes con un fenotipo de aterosclerosis progresiva, a la larga, factores similares parecen contribuir a la ocurrencia de ambas patologías.

La Neoaterosclerosis se asoció a la Trombosis del Stent

Aunque el impacto clínico de la neoaterosclerosis no se ha estudiado prospectivamente, datos observacionales sugieren la existencia de un nexo entre las lesiones afectadas y el fracaso del stent, advierten los investigadores. En estudios de imágenes e informes de casos, la neoaterosclerosis ha sido identificada como el causante tanto de la reestenosis intra-stent como de la trombosis del stent tardías, aseguran los autores. “En consecuencia, podría ser representativa de una manifestación acelerada y posiblemente más inestable de aterosclerosis,” aseguran.

En un editorial acompañante, el Dr. Michael Joner y sus colegas del Instituto CVPath (Gaithersburg, MD) aseguran que el estudio ofrece “valiosa información sobre la evaluación prospectiva de la neoaterosclerosis,” que hasta ahora se ha investigado principalmente, retrospectivamente, en autopsias.

El estudio “sugiere la implementación de una modificación más intensa de los riesgos en pacientes diagnosticados de neoaterosclerosis mediante TCO,” aseguran los editorialistas. No obstante, los pacientes sometidos a imágenes invasivas podrían corren un riesgo mucho mayor que pacientes asintomáticos no en ensayos clínicos. “Por eso sigue sin estar claro…si la frecuencia observada de la neoaterosclerosis es representativa de la práctica clínica contemporánea o, más bien, refleja un hallazgo incidental de un grupo seleccionado de pacientes sometidos a imágenes invasivas a efectos de monitorización,” aseguran.

No Debemos de Esperar que los Nuevos SLF Resuelvan el Problema

Un reciente estudio confirmó una prevalencia 4 veces mayor de neoaterosclerosis en SLF de 1ª frente a 2ª generación, advierten el Dr. Joner y sus colegas. No obstante, señalan, el tipo de stent no predijo, independientemente, la neoaterosclerosis y, probablemente, la diferencia se debió al hecho de que los SLF de 1ª generación llevaban implantados mucho más tiempo.

La prevalencia de aterosclerosis puede verse afectada por varios factores, observan los editorialistas. Por ejemplo, el presente análisis utilizó una definición más exigente que estudios anteriores que requiere de la presencia de enfermedad más avanzada, explican. Además, la neoaterosclerosis podría haber sido pasada por alto en el diagnóstico al examinar, solo, a aquellos pacientes que sobrevivieron libres de episodios durante 5 años, aseguran, mientras que los pacientes más propensos a un avance más rápido de la aterosclerosis en arterias nativas frente a arterias implantadas con stent, probablemente, fueron excluidos.

Coincidiendo en que tanto el avance de la aterosclerosis nativa como de la neoaterosclerosis intra-stent parecen tener una etiología y patofisiología similares, los editorialistas también apuntan a una importante posible característica distintiva entre ambas patologías: la infiltración macrófagos espumosos durante la formación de neoaterosclerosis.

Y en un correo electrónico con TCTMD , Seung -Jung Park, MD, PhD, de Asan Medical Center ( Seúl , Corea del Sur ) , cuestionó que "el mecanismo de la aterosclerosis coronaria nativa puede explicar todo el proceso de neotherosclerosis-stent como un mecanismo de insuficiencia stent ". Más bien, dijo, que el proceso de neoatherosclerosis es heterogéneo y dependiente del tiempo, siendo afectado no sólo por factores de riesgo individuales de aterosclerosis, sino también por las condiciones locales, incluyendo reacciones biológicas con varios stents y la hemodinámica de fluidos.

Aunque el uso de estatinas para promover la regresión de neoatherosclerosis "teóricamente tiene sentido, debe ser probada en ensayos prospectivos", añadió.

En líneas generales, el estudio “no solo subraya la importancia de realizar estudios dedicados que nos permitan avanzar en nuestro conocimiento de esta nueva manifestación patológica sino que plantea la problemática de que todavía no hemos llegado a una implementación eficaz de medidas de prevención secundaria,” concluyen el Dr. Joner y sus colegas.

1. Taniwaki M, Windecker S, Zaugg S, et al. The association between in-stent neoatherosclerosis and native coronary artery disease progression: a long-term angiographic and optical coherence tomography cohort study. Eur Heart J. 2015;Epub ahead of print.
2. Yahagi K, Otsuka F, Virmani R, Joner M. Neoatherosclerosis: mirage of an ancient illness or genuine disease condition [editorial]? Eur Heart J. 2015;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Este estudio está financiado por subvenciones del Hospital Universitario de Berna y la Fundación Nacional Sueca de las Ciencias
• El Dr. Räber dijo haber recibido honorarios como conferenciante y una beca de investigación ilimitada del St. Jude Medical.
• El Dr. Joner dijo ser consultor de Biotronik y Cardionovum y haber recibido honorarios como conferenciante de Abbott Vascular, Biotronik, Medtronic y St. Jude Medical.
• Dr. Park no reportó ningún conflicto de interés relevante

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