La OTC Coronaria Dcha. Predice Mortalidad Tras PCI Principal Dcha
El Dr. David Antoniucci y su equipo del Hospital Careggi de Florencia (Italia) llevaron a cabo un registro prospectivo de 330 pacientes consecutivos sometidos a PCI por enfermedad no protegida del tronco coronario izdo. entre enero de 2004 y diciembre de 2009. Se apreció OTC en la arteria coronaria dcha. en el 24% de los pacientes, otro 7% presentó OTC de la arteria descendente anterior izda. y un 5% OTC de la arteria circunfleja izda.
La población del estudio incluyó a pacientes con enfermedad estable y síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) con independencia de la anatomía coronaria siendo clasificados la mayoría de los sujetos como pacientes de alto riesgo quirúrgico (EuroSCORE > 6). Los pacientes con OTC coronaria dcha. eran de mayor riesgo quirúrgico y tenían una fracción de eyección ventricular izquierda reducida más baja que otros pacientes. También eran más propensos a padecer enfermedad grave tanto de la arteria descendente anterior izda. como de la arteria circunfleja; 8 pacientes presentaban OTC doble.
En total, el 77% de los pacientes tenían revascularización completa. Un porcentaje más alto de paciente que no presentaban OTC coronaria dcha. tenían revascularización completa comparados con los que padecían la enfermedad (88% frente al 44%; P < 0.001). Los pacientes con OTC coronaria dcha. tenían un mayor riesgo de mortalidad cardíaca a los 6 meses así como una peor supervivencia cardíaca a los 3 años que otros pacientes (tabla 1).
Tabla 1. Resultados a Corto y Largo Plazo
El análisis multivariable reveló que los únicos 2 factores predictivos independientes de mortalidad cardíaca a los 3 años fueron la OTC coronaria dcha. (cociente de riesgos instantáneos-CRI 2.15; intervalo de confianza-IC del 95% 1.02-4.50; P = 0.043) y la escala EuroSCORE (CRI 1.03; IC 95% 1.02-1.05; P < 0.001). Tras ajustar por puntuaciones de la propensión , la OTC coronaria dcha. siguió influyendo en la mortalidad cardíaca (CRI 2.37; IC 95% 1.09-5.15; P = 0.029).
Cabe reseñar que la PCI de la OTC sólo se intentó en la mitad de los pacientes enfermos en su arteria coronaria dcha.; la intervención tuvo éxito en el 90% de estos 39 pacientes. Las razones que hicieron que no se llevara a cabo la PCI para resolver la OTC de la arteria coronaria dcha. incluyeron:
- No tener pruebas de la existencia de un área importante de miocardio viable en la región de la arteria coronaria dcha. (n = 20)
- Insuficiencia renal que contraindicaba el uso de una gran cantidad de colorante (n = 7)
- Pocas probabilidades de éxito de la PCI según el cirujano (n = 12)
Se Impone la Revascularización Completa
El Dr. Antoniucci dijo a las claras que la oclusión coronaria dcha. es un hallazgo frecuente en pacientes que padecen enfermedad no protegida del tronco coronario izdo. que además influye notablemente sobre la mortalidad cardíaca a largo plazo. “El objetivo de la PCI debería ser la revascularización completa con el tratamiento rutinario de la OTC en casi todos los pacientes,” dijo a TCTMD en un e-mail con sus comentarios.
Según el Dr. Antoniucci su investigación no implica que la PCI deba desaconsejarse para pacientes con OTC coronaria dcha. Como todavía no se ha establecido la existencia de una relación causa-efecto, tan sólo una asociación, entre la OTC coronaria dcha. y la mortalidad, dijo que seguiría recomendando la PCI en estos pacientes “siempre y cuando la región que ofrezca la coronaria dcha. sea viable y la PCI incluya el tratamiento de la OTC.”
En una entrevista telefónica el Dr. Jeffrey W. Moses, de la Facultad de Medicina Weill Cornell (Ciudad de Nueva York) coincidió en señalar que el mensaje que debe darse es que los cardiólogos intervencionistas no pueden obviar territorios ni áreas importantes, poniendo, así a los pacientes en riesgo.
“No es cuestión de empeorar la OTC dcha.,” dijo. “Si analizamos a los pacientes que fueron recanalizados y los comparamos con los que no lo fueron, la mortalidad se reduce a casi la mitad.” El estudio reveló tasas de mortalidad cardíaca a los 6 meses en el 8.6% en pacientes tratados con éxito de OTC de la arteria coronaria dcha. y en el 16.3% en pacientes con OTC de la arteria coronaria dcha. no tratados o en quienes fracasó la PCI de la OTC de la arteria coronaria dcha. (P = 0.311).
“Casi todos los intervencionistas que usan las técnicas más avanzadas son conscientes de que si tienen un vaso grande como el dcho. que está totalmente obturado acompañado de lesión grave del tronco coronario izdo., no debe dejarse así dicho vaso. Es un vaso grande y no puedes olvidarte de él. Seas un intervencionista o un cirujano es una mala idea,” aseguró el Dr. Moses.
Tratando a los Pacientes en el Mundo Real
En su exposición, el Dr. Antoniucci y su equipo citaron la falta de un grupo de comparación quirúrgica como una de las limitaciones de este estudio. Un grupo quirúrgico “habría permitido valorar la revascularización de los vasos obturados para los cuales el abordaje mediante PCI no estaba indicado,” añadieron.
Tanto el Dr. Antoniucci como el Dr. Moses coincidieron en señalar que el siguiente paso para esta investigación deben ser ensayos clínicos aleatorizados que exploren la PCI frente a la cirugía en una población de pacientes mucho más diversa.
“Los ensayos clínicos aleatorizados que están en marcha hoy en día se centran en pacientes con una complejidad anatómica baja,” aseguró el Dr. Antoniucci. Sólo el 10% de los pacientes del ensayo SYNTAX tenían OTC coronaria dcha., aseguró, alcanzándose revascularización completa en sólo el 64.5% de dichos pacientes.
“Los estudios que se lleven a cabo en el futuro deberían centrarse en pacientes con una anatomía altamente completa así como en pacientes de alto riesgo quirúrgico ya que éste es el escenario que se prevé para los próximos años donde es probable que la PCI tenga más éxito que la cirugía,” concluyó el Dr. Antoniucci.
Fuente:
Migliorini A, Valenti R, Parodi G, et al. The impact of right coronary artery chronic total occlusion on clinical outcome of patients undergoing percutaneous coronary intervention for unprotected left main disease. J Am Coll Cardiol. 2011;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Ni el Dr. Antoniucci ni el Dr. Moses declararon conflicto de interés alguno en relación a este estudio.
Historias Relacionadas:
Comments