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La PCI con Estenosis Aórtica Concomitante podrían No aumentar la Mortalidad a Corto Plazo

By L.A. McKeown

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La presencia de estenosis aórtica sintomática severa influye poco tanto en la mortalidad a corto plazo como en las complicaciones operatorias en pacientes que se someten a una intervención coronaria percutánea (PCI) por enfermedad de las arterias coronarias (EAC), según un estudio publicado en Internet el pasado 26 de enero de 2012, previo a su edición impresa en Circulation. No obstante, los pacientes que padecen estenosis aórtica que están más enfermos tienen más probabilidades de morir a los 30 días.

Investigadores dirigidos por el Dr. Samir R. Kapadia, de la Cleveland Clinic (Cleveland, OH), identificaron a 254 pacientes con estenosis aórtica severa que se sometieron a una PCI entre 1998 y 2008. Estos pacientes se emparejaron con 508 pacientes comparables sin estenosis aórtica que se sometieron a una PCI durante el mismo período de tiempo y que actuaron en calidad de controles. Los grupos estuvieron bien emparejados en lo que a las características basales se refiere así como en las características de la lesión y el procedimiento.

Similares Resultados con una PCI Precoz

En líneas generales, el punto final primario de mortalidad a los 30 días tras una PCI fue parecido en pacientes con y sin estenosis aórtica severa (4.3% frente al 4.7%; P = 0.2). Sin embargo, en pacientes con fracciones de eyección bajas (≤ 30%) y estenosis aórtica severa, la mortalidad post-PCI a los 30 días fue más alta que la de los pacientes con una fracción de eyección > 30% (5.4% frente al 1.2%; P < 0.001). Además, los pacientes con estenosis aórtica y puntuaciones en la escala de la Sociedad de Cirujanos Torácicos (STS) > 10 tenían una mortalidad post-PCI a los 30 días más alta que la de aquellos con puntuaciones en la escala de la STS < 10 (10.4% vs. 0%; P < 0.001).

Los índices de complicaciones fueron parecidos, con independencia de la presencia o no de estenosis aórtica.

En el seguimiento medio que se hizo de 3.7 años, el 29% de los pacientes con estenosis aórtica severa se habían sometido a una sustitución quirúrgica de la válvula aórtica tras un intervalo medio de 15.5 ± 15.7 meses después de la intervención. La mortalidad postoperatoria de aquellos pacientes que se sometieron a sustitución de la válvula fue del 8% al cabo de 30 días y del 14% al cabo de 3 meses. En el seguimiento medio que se hizo de 3.7 años, la mortalidad fue del 42.5% en los pacientes con estenosis aórtica que se sometieron a sustitución de la válvula aórtica, del 68% en aquellos que no se sometieron a dicha intervención y del 46.7% en el grupo de pacientes con estenosis no aórtica.

“Yo diría que el mensaje final es que la angioplastia en pacientes con estenosis aórtica es similar a la angioplastia en pacientes de alto riesgo, si bien las complicaciones no son triviales,” aseguró el Dr. Kapadia en entrevista telefónica concedida a TCTMD. “Los pacientes que padecen estenosis aórtica y tienen muchas comorbididades tienen mal pronóstico. Son pacientes que deberían considerarse como intervenciones del más alto riesgo.”

Añadió que hace falta seguir investigando para determinar cuál es el mejor timing para realizar una intervención coronaria en estos pacientes, si antes o después de la sustitución de la válvula o en un procedimiento conjunto. El equipo de cardiólogos debería jugar un papel importante en la toma de esta decisión, dijo el Dr. Kapadia.

Otra cuestión importante, añadió, es qué pacientes, tanto con estenosis coronaria como aórtica, necesitan, realmente, tratamiento para ambas.

“Esta es una pregunta que ni nuestro estudio ni otro estudio externo pueden responder,” dijo. “¿La coronaria no revascularizada provoca una mayor morbididad y mortalidad? Esta cuestión todavía no ha quedado clara.”

Una Imagen Más Clara del Riesgo que conlleva la PCI en Pacientes con Estenosis Aórtica

En un editorial que acompaña al estudio, los Dres. Susheel K. Kodali y Jeffrey W. Moses, ambos de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), aseguran que el estudio “nos ayuda a saber cuál es el perfil de seguridad y eficacia de la PCI en el marco de la estenosis aórtica,” y tiene implicaciones para la sustitución de la válvula aórtica transcatéter (TAVR).

Los Dres. Kodali y Moses aseguran que la tasa de mortalidad a corto plazo del 4.3% “da que pensar” y es indicativa de los retos que supone en pacientes de tan alto riesgo.

Añaden que un “número importante” de pacientes del estudio con puntuaciones más altas en la escala de la STS podría haber tenido síndrome coronario agudo (SCA).  En aquellos con una fracción de eyección baja, la mortalidad post-PCI de dicho grupo fue del 15.4%, potenciada, en parte, por complicaciones agudas.

“Esto último plantea la cuestión de si la valvuloplastia aórtica con balón podría llevarse a cabo en estos pacientes, antes que la PCI, para así minimizar los riesgos,” advierte el editorial. “Aunque los datos que tenemos son limitados, varias series pequeñas han demostrado que esta técnica, concomitante o por sesiones, puede llevarse a cabo de manera segura en pacientes que padecen estenosis aórtica.”

Los Dres. Kodali y Moses aseguran que las preguntas que ahora nos hacemos son si la TAVR puede realizarse, de forma segura, en el marco de la anatomía coronaria del paciente y si el grado de EAC influye, o no, en la sintomatología del paciente así como en la supervivencia a largo plazo.

El Siguiente Paso: ¿A Quién Conviene No Poner la Válvula?

El Dr. Peter C. Block, del Hospital Universitario Emory (Atlanta, GA) coincidió en señalar que el estudio ayuda, al menos, a empezar a identificar qué pacientes con estenosis aórtica deberían, o no, someterse a una PCI.

“Yo creo que lo que nos dice este estudio es que si tenemos un paciente con una fracción de eyección baja, con una enfermedad coronaria y que necesita una sustitución valvular, quizá no debamos realizar la intervención,” dijo. “No tenemos todas las respuestas pero sí estamos empezando a tener una imagen más clara de qué pacientes podrían tener un mal pronóstico.”

El Dr. Block añadió tendremos muchas más respuestas gracias al análisis adicionales del ensayo PARTNER, ya que en dicho ensayo fueron inscritos muchos pacientes con EAC.

“El siguiente paso será intentar identificar y delimitar qué pacientes no son aptos para recibir una válvula,” dijo el Dr. Block. “Será duro pero desde que sabemos, gracias al ensayo PARTNER, que aproximadamente el 30% de los que son tratados mueren al cabo de 1 año o 6 meses, podemos ofrecerles la misma esperanza de vida de 1 año o 6 meses con la valvuloplastia con balón, gastando la 1/10 parte . Desde la perspectiva de la salud pública esta cuestión es cada vez más importante, si bien una cuestión para la que no tenemos todas las respuestas, sobre todo en el marco de la TAVR.”

Detalles del Estudio

La media de edad fue de 75 años en los 2 grupos. Los pacientes con estenosis aórtica severa sacaron una puntuación media en la escala de la STS = 13 y el 38% de los pacientes una puntuación en dicha escala > 10. La puntuación media en la escala logística EuroScore en los pacientes con estenosis aórtica fue 32, sacando el 61% una puntuación > 20. 

Fuentes:

  1. Goel SS, Agarwal S, Tuzcu EM, et al. Percutaneous coronary intervention in patients with severe aortic stenosis: Implications for transcatheter aortic valve replacement. Circulation. 2012;Epub ahead of print.
  2. Kodali SK, Moses JW. CAD and aortic stenosis in the TAVR era: Old questions, new paradigms. The evolving role of PCI in the treatment of patients with aortic stenosis. Circulation. 2012;Epub ahead of print.

Declaraciones:

  • El Dr. Kapadia no declaró conflicto de interés económico alguno.
  • El Dr. Kodali dice ser supervisor de casos, miembro del comité rector del ensayo PARTNER para Edwards Lifesciences, asesor del St. Jude Medical y miembro de la junta asesora científica de Thubrikar Aortic Valve.
  • El Dr. Moses dice ser asesor de Abbott Vascular y Boston Scientific y miembro del comité ejecutivo del ensayo PARTNER.
  • El Dr. Block dice ser investigador del ensayo PARTNER, patrocinado por Edwards Lifesciences, asesor de DirectFlow Medical y Medtronic y tener participaciones accionariales en DirectFlow Medical.

 

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