La PCI contra la Enfermedad del Tronco Coronario Izquierdo es Poco Frecuente en la Práctica Clínica de EE.UU
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Antes de la publicación del ensayo SYNTAX, un informe de registro a gran escala que se publicará el 14 de febrero de 2012 en el número de Journal of the American College of Cardiology demuestra que la intervención coronaria percutánea (PCI) rara vez se utilizó en la práctica clínica de EE.UU. para tratar la enfermedad no protegida de la arteria coronaria principal izquierda. Según el estudio, la PCI se reservó para aquellos pacientes con un alto riesgo de ser sometidos a cirugía, mientras que especialmente los ancianos, sufrían el mayor índice de compilación a raíz de la intervención.
Las directrices de revascularización del Colegio Americano de Cardiología (ACC)/Asociación Americana del Corazón elevaron la categoría de la PCI en rama principal izda. de una recomendación de clase III a una de clase IIb en 2008 y después del ensayo SYNTAX, que ayudó a refinar la selección de pacientes entre la PCI y CABG en pacientes con enfermedad compleja, se le concedió la clase IIa.
En el nuevo estudio, los investigadores dirigidos por el Dr. J. Matthew Brennan, del Instituto de Investigación Clínica de la Universidad de Duke en Carolina del Norte, observaron las tendencias de la práctica en EE.UU. estudiando a 131.0004 pacientes del Registro Nacional de Datos Cardiovasculares y del Registro Nacional CathPCI tratados contra la enfermedad del tronco coronario izquierdo entre el 1 de enero de 2004, y el 31 de diciembre de 2008 (antes del ensayo SYNTAX, que se publicó en febrero de 2009). De éstos, solo 5.627 (4,3%) fueron sometidos a PCI, teniendo la mayoría (4.085; 72,6%) 65 años o más. Un subgrupo de los pacientes mayores (2.765; 69%) fue seguido vinculándolos a los datos de reclamaciones de pacientes hospitalizados de Medicare.
La PCI en Rama Principal Izda. es Poco Frecuente, se Reserva para Emergencias
La PCI contra la enfermedad del tronco coronario izquierdo era poco frecuente pero se solía reservar para aquellos pacientes con una elevada carga de enfermedad no cardíaca o presentaciones clínicas emergentes. Aquellos sometidos a PCI eran más mayores y arrojaban mayores índices de sufrir insuficiencia renal, enfermedad arterial periférica (EAP) y ACV que aquellos que no fueron sometidos a la PCI contra la enfermedad del tronco coronario izquierdo (CABG o tratamiento médico). Las indicaciones para los pacientes sometidos a PCI solían ser con mayor frecuencia infarto de miocardio sin elevación del ST (NSTEMI) (24,8% frente a 18,7%; P < 0,001) e infarto de miocardio con elevación del ST (STEMI) (13,4% frente a 9,4%; P < 0,001) en comparación con los que no fueron sometidos a PCI. Los pacientes con un stent también tenían mayor riesgo de sufrir un shock antes de la intervención, utilizar una bomba de balón intraaórtica y sufrir lesiones en bifurcación.
En general, un 95% de los pacientes con enfermedad del tronco coronario izquierdo sometidos a PCI sobrevivieron tras el alta hospitalaria. No obstante, los pacientes sometidos a esta intervención arrojaban una mayor tasa de mortalidad hospitalaria en comparación con los que no se habían sometido a PCI (13,1% frente a 4,6%; P < 0,0001). La mortalidad hospitalaria estuvo asociada con urgencia clínica, mayores tasas de mortalidad observadas en casos emergentes/salvación (45,1%) frente a casos (2,9%) voluntarios y escala logística Euroscore pre-intervención elevada (26,0%) frente a baja (3,2%).
A los 30 meses, un 42,7% de los pacientes mayores con PCI en rama principal izda. habían fallecido, mientras que un 57,9% experimentaron muerte, infarto d miocardio (IM) o revascularización. Los pacientes que recibieron un stent liberador de fármacos (SLF) arrojaban un menor índice de mortalidad a los 30 meses que los que recibieron un stent de metal desnudo (SMD) (39,6% frente a 52,7%; CRI ajustado 0.84; IC del 95% 0,73-0,96), pero los episodios compuestos eran equivalentes (CRI ajustado 0,95; IC del 95% 0,84-1,06). Se utilizaron SLF en la mayoría de las intervenciones de menor urgencia (81.8%), mientras que el uso de SLF y SMB fue similar en las intervenciones de mayor urgencia tras 2006.
Los Pacientes Más Enfermos y Mayores tienen Mayor Riesgo
Los pacientes que arrojaban los mayores índices de efectos secundarios graves a los 30 meses incluían a los que presentaban una escala logística Euroscore pre-intervención elevada frente a baja (76,6% frente a 53,9%; P < 0,001), urgencia clínica alta frente a baja (74,2% frente a 52,8%; P < 0,001), y lesiones en bifurcación frente a ostial o medio cuerpo (64,8% frente a 54,7%; P < 0,001).
En 2008, la mayoría de los centros practicaron menos de una PCI en rama principal izda. al mes, aunque el porcentaje general de pacientes sometidos a PCI aumentó ligeramente durante el transcurso del estudio (de 3,8% a 4,9%; P < 0,0001).
La PCI en rama principal izda. “siegue siendo un procedimiento relativamente poco frecuente en la mayoría de los centros de EE.UU. y principalmente está reservada para los pacientes con alto riesgo de ser sometidos a [CABG]. Los malos resultados tras la revascularización percutánea en los pacientes mayores con [enfermedad no protegida del tronco coronario izquierdo] son comunes y probablemente estén influenciados tanto por los pacientes como por las características de la intervención,” concluyeron los investigadores.
En una entrevista telefónica concedida a TCTMD, el Dr. Sorin J. Brener, de la Facultad de Medicina Weill Cornell (Nueva York), señaló que no le sorprenden los hallazgos. “La PCI en rama principal izda. se practica rara vez, muchas menos veces que en Europa. Cuando la practicas en personas moribundas, los resultados no son tan buenos. Pero no están muriendo por la PCI, más del 95% abandonaron el hospital, están muriendo porque están enfermas, son mayores y tienen muchas comorbididades.”
Las Tasas Aumentan desde el Ensayo SYNTAX
El Dr. Brener observó que durante la mayor parte del tiempo que duraba el estudio, la PCI en rama principal izda. seguía siendo una recomendación de clase III. “Por lo que se mantuvo estable durante años,” dijo, añadiendo que el bajo número de casos general al año era inesperado. Por ejemplo, según los hallazgos, de más de 21.000 casos de enfermedad del tronco coronario izquierdo en 2005, aproximadamente solo 820 fueron sometidos a PCI. “Es un número bastante bajo. Yo mismo practico unas 30 al año.”
Desde el ensayo SYNTAX, las tasas han cambiado, aunque no considerablemente. “Las tasas de PCI contra la enfermedad del tronco coronario izquierdo han aumentado, pero no considero que sea drásticamente distintas, como en 10 veces más,” dijo el Dr. Brener. “Supondría que probablemente es un 50% más.”
Subrayó que las directrices más recientes están en lo cierto a la hora de identificar ciertos subgrupos de pacientes que son buenos candidatos para la PCI en rama principal izda. El Dr. Brener observó que a título de comparación, le gustaría ver datos sobre las tasas de PCI en rama principal izda. en Europa parecidos a los resultados de EE.UU. “Lo están practicando considerablemente más en Europa, es como el día y la noche. Pero se está practicando porque realmente funciona muy bien y los resultados son bastante buenos en manos experimentadas,” confesó el Dr. Brener.
Fuente:
Brennan JM, Dai D, Patel MR, et al. Characteristics and long-term outcomes of percutaneous revascularization of unprotected left main coronary artery stenosis in the United States. A report from the National Cardiovascular Data Registry, 2004 to 2008. J Am Coll Cardiol. 2012;59:648-654.
Declaraciones:
- El estudio estuvo patrocinado por la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Sanitaria, Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU.
- Los Drs. Brennan y Brener no declararon conflicto de interés económico alguno.
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