La PCI guiada por FFR revela Diferencias en los Resultados a Largo Plazo en Hombres y Mujeres
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Las diferencias basadas en el género son prevalentes entre pacientes sometidos a intervenciones coronarias percutáneas (PCI) guiadas por la reserva fraccional del flujo (FFR), sobre todo a largo plazo, según un estudio publicado en Internet el pasado 22 de octubre de 2013, previo a su edición impresa en Circulation: Cardiovascular Interventions.
El Dr. Amir Lerman, de la Clínica Mayo (Rochester, MN), y sus colegas analizaron retrospectivamente a 1.090 pacientes consecutivos (63% varones) derivados para someterse a una PCI guiada por FFR en su centro entre octubre de 2002 y diciembre de 2009. El seguimiento medio fue de 50.9 meses.
La FFR total ajustada por estenosis coronaria visual en las mujeres fue 0.011 puntos más alta que en los varones (P = 0.03). Cuando se analizaron las lesiones por diámetro porcentual de estenosis, los valores FFR fueron más altos en las mujeres que en los hombres solo para aquellas lesiones cuya estenosis era del 60%-69% (P = 0.03) y del 70%-79% (P = 0.002).
En el análisis Kaplan-Meier, la incidencia ajustada de MACE a los 5 años fue similar en hombres y en mujeres (tabla 1).
Tabla 1. Episodios No Ajustados Kaplan-Meier a los 5 Años
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Mujeres (n = 407)
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Varones (n = 603)
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Valor P |
MACE |
35% |
38% |
0.54 |
Mortalidad |
15% |
14% |
0.84 |
Nueva Revascularización |
22% |
27% |
0.32 |
Muerte o IM |
19% |
20% |
0.72 |
No obstante, en aquellos pacientes sometidos a PCI con valores FFR < 0.75, la incidencia de muerte o IM fue más alta en las mujeres que en los hombres (cociente de riesgos instantáneos-CRI 2.16; IC del 95% 1.04-4.51; P = 0.04). Además, postponer la PCI en lesiones cuyos valores FFR estaban entre 0.75 y 0.80 se asoció a un mayor riesgo de MACE tanto en mujeres (CRI 2.12; IC del 95% 1.23-3.65; P = 0.007) como en hombres (CRI 2.16; IC del 95% 1.39-3.34; P = 0.001), comparado con aquellos pacientes cuyos valores FFR > 0.80. Estos aumentos se vieron condicionados por una mayor incidencia de muerte o IM en las mujeres (CRI 3.25; IC del 95% 1.56-6.74; P = 0.002) así como por la necesidad de revascularización en los hombres (CRI 2.66; IC del 95% 1.66-4.54; P < 0.001).
Necesitamos una Consideración basada en el Sexo
El hallazgo de que las mujeres tienen una incidencia más alta de muerte o IM que los hombres que se someten a una PCI en un vaso cuyos valores FFR < 75 “coincide con lo descrito por un reciente subestudio del estudio FAME, que habla de un resultado parecido a los 2 años tras la PCI en mujeres y en hombres,” según los autores. Citan 3 posibles razones:
Los estudios tienen diferentes umbrales FFR para realizar la PCI
Las diferencias en los resultados podrían ser más prominentes durante un seguimiento más largo que el del presente estudio
Las diferencias según el sexo podrían, de algún modo, atribuirse al número, relativamente bajo de pacientes en los subgrupos del presente estudio.
El Dr. Lerman y sus colegas sugieren que los valores FFR entre 0.75 y 0.80 son una “zona gris,” por lo que se necesita el juicio clínico para decidir si revascularizar o no en estos casos.
Aseguran que son dos los mecanismos, en parte, responsables del índice más alto de MACE condicionado por más episodios objetivos en las mujeres y más revascularizaciones en los hombres. “En primer lugar, las mujeres con valores FFR < 0.75 y, potencialmente, peores resultados podrían haber sido mal clasificadas en el subgrupo más alto FFR (0.75-0.80), atribuible a una hiperemia submáxima y, por tanto, postpuesta su PCI. En segundo lugar, los hombres en quienes se postpuso la PCI eran más propensos a ser revascularizados durante el seguimiento, atribuible a más estenosis angiográficas severas, comparado con mujeres del mismo subgrupo FFR,” advierten el Dr. Lerman y sus colegas.
Como, por lo general, las mujeres eran más mayores que los hombres, y la diferencia de edad no pudo explicarlo todo, estadísticamente hablando, “quizá esta diferencia de edad pudo haber influido en el resultado, probablemente a favor de los hombres,” aseguran los autores, “lo cual pudo no haber minado los sólidos resultados pero sí contribuido a una sobre-estimación del abismo de resultados existente entre mujeres y hombres.”
Yendo más allá, los autores recomiendan dar una consideración añadida a la diana terapéutica atendiendo al sexo y la estrategia de tratamiento orientada a optimizar los resultados en pacientes con alguna enfermedad de las arterias coronarias (EAC).
Sin Implicaciones Clínicas
En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Massoud A. Leesar, de la Universidad de Alabama (Birmingham, AL), citó el estudio DEFER (Pijls NH et al. J Am Coll Cardiol; 2007), que analizó resultados a los 5 años de pacientes cuyos valores FFR eran de, al menos, 0.75. “Fueron bastante buenos y los índices de episodios, bajos,” explicó, si bien el estudio no separó entre mujeres y hombres. “Aunque aquí todos los pacientes cuyos valores FFR < 0.75 arojaron índices de episodios mayores…Todo lo cual resulta sorprendente.
Dada la naturaleza restrospectiva del estudio, “no va a cambiar tu toma de decisions el hecho de revascualarizar o no a un paciente,” concluyó.
Detalles del Estudio
Por lo general, comparadas con los hombres, las mujeres fueron más mayores, menos fumadores, tenían una incidencia más baja de antecedentes de IM o CABG y la severidad de su lesión angiográfica era menor.
Li J, Rihal CS, Matsuo Y, et al. Sex-related differences in fractional flow reserve-guided treatment. Circ Cardiovasc Interv. 2013;Epub ahead of print.
Declaraciones:
Este estudio está avalado por una subvención ilimitada del St. Jude Medical.
Los Dres. Lerman y Leesar no declararon conflicto de interés alguno.
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Yael L. Maxwell is Senior Medical Journalist for TCTMD and Section Editor of TCTMD's Fellows Forum. She served as the inaugural…
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