La PCI Radial + Bivalirudina es Eficaz Minimizando el Riesgo Hemorrágico

Descargar las Claves de este artículo (PDF & PPT para Suscriptores Gold)

La combinación de bivalirudina + abordaje transradial desencadena menos hemorragias tras una intervención coronaria percutánea (PCI) que solo el abordaje radial o que la combinación de abordaje femoral, bivalirudina + dispositivos de cierre vascular, según datos de un registro publicados en Internet el pasado 6 de agosto de 2013, previo a su edición impresa en Circulation: Cardiovascular Interventions.

Investigadores dirigidos por el Dr. Sunil V. Rao, del Centro Médico de la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte), analizaron la relación que existe entre el punto de acceso, la bivalirudina y las hemorragias perioperatorias en 501.017 pacientes del Registro CathPCI que se sometieron a una PCI entre julio de 2009 y marzo de 2012. Los pacientes intervenidos mediante abordaje radial recibieron heparina (grupo radial; n = 63.037) se compararon a los que recibieron bivalirudina (grupo combinación radial; n = 55.188). Los pacientes sometidos a abordaje femoral que tomaron bivalirudina y en quienes se utilizó un dispositivo de cierre vascular sirvieron como grupo de referencia (grupo femoral; n = 382,792).

La Combinación Radial es Mejor que Solo el Abordaje Radial

El índice hemorrágico total estuvo en torno al 2.59%: el 2.71% de los pacientes del grupo femoral frente al 2.5% de los pacientes del grupo radial y al 1.82% del grupo que recibió la combinación radial (P < 0.0001). No se observó diferencia alguna entre uno y otro grupo en lo que a la mortalidad intra hospitalaria, los ACV o los infartos perioperatorios se refiere (P = sin valor estadístico para todos).

El análisis ponderado por probabilidad inversa que incorporó puntuaciones de propensión confirmó que el riesgo hemorrágico era menor en los pacientes sometidos al abordaje radial combinado, aunque no en el grupo radial comparado con el grupo femoral (tabla 1).

Tabla 1. Riesgo de Episodios Hemorrágicos

 

CP Ajustado (IC del 95%)

Combinación Radial

0.79 (0.72-0.86)

Solo Radial

0.96 (0.88-1.05)

Abreviaturas: CP: cociente de probabilidades

La relación existente entre la combinación radial y el menor riesgo hemorrágico pudo observarse en todo el espectro de riesgo hemorrágico, con un número necesario para tratar (NNT) de 561 en pacientes de bajo riesgo, de 253 en pacientes de riesgo medio y de 68 en pacientes de alto riesgo. El NNT total para evitar un solo episodio hemorrágico con la estrategia de combinación radial fue de 138.

Radial No Garantiza Ausencia de Hemorragias

Según el Dr. Rao y sus colegas, el uso de inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa y heparina no fraccionada entre pacientes sometidos a PCI transradiales podría reflejar “un sentido de falsa seguridad de que el abordaje radial posibilita un descenso de todas las hemorrasgias.” De hecho, advierten, no ha podido demostrarse que el abordaje radial reduzca las hemorragias que se producen fuera del punto de acceso.

Además, aseguran que la inclusión de pacientes sometidos a abordaje femoral, que recibieron bivalirudina y un dispositivo de cierre fue un intento por comparar el abordaje radial con la estrategia de vanguardia de evitación hemorrágica que se utiliza, por defecto, en EE.UU., en la actualidad. Lamentablemente añaden que, estudios anteriores han confirmado la presencia de la paradoja riesgo-tratamiento en el uso de esta estrategia en el sentido de que, aunque se asocia a índices hemorrágicos más bajos, en especial, entre pacientes que corren el mayor riesgo hemorrágico de todos, se usa con menor frecuencia en pacientes de mayor riesgo (Marso SP, et al. JAMA. 2010;21:2156-2164).

La paradoja riesgo-tratamiento también se da dentro de la estrategia de combinación radial-bivalirudina, aseguran los autores, lo cual podría deberse a la notable curva de aprendizaje del abordaje radial así como a la “reticencia a pasar de heparina a bivalirudina para PCI ad hoc ya que preocupan el mayor riesgo hemorrágico, el aumento del gasto y los protocolos clínicos mal desarrollados.”

El Efecto Añadido de la Bivalirudina Envía un Mensaje Claro

El Dr. Ian C. Gilchrist, del Centro Médico Hershey (Hershey, PA), dijo a TCTMD en entrevista telefónica que realiza el 90% de las PCI mediante abordaje radial con bivalirudina, por lo que no le sorprendió la paradoja riesgo-tratamiento.

“Si tienes una intervención que se supone que va a reducir el riesgo de algo, cabe esperar sacar el máximo partido si la utilizas en los pacientes de mayor riesgo de sufrir dicho problema, aunque, una vez más, vemos que los pacientes de mayor riesgo hemorrágico de todos son más propensos a someterse a una intervención femoral cuando sabemos que, en realidad, es el abordaje radial el que más reduce el riesgo hemorrágico,” dijo.

Es un enigma interesante, añadió el Dr. Gilchrist, sobre todo, teniendo en cuenta lo cara que es la bivalirudina. “Así que cabría pensar que el abordaje más lógico sería reservar la bivalirudina para los pacientes de mayor riesgo hemorrágico de todos en la población radial y tratar a los pacientes de menor riesgo hemorrágico de todos con abordaje radial y heparina.”

El Dr. Gilchrist dijo que aunque el riesgo hemorrágico total fue bajo en todos los grupos, el mayor descenso observado con la combinación de bivalirudina + abordaje radial envía un mensayo claro a los operadores: con independencia de sus impresiones sobre esta o aquella opción sobre el punto de abordaje, siempre hay margen de mejora.

“Muchas personas están convencidas de que usando bivalirudina y un dispositivo de cierre ya han resuelto el problema de las hemorragias,” dijo. “Pero estos datos revelan, claramente, que esto no basta para llevar los índices hemorrágicos a un punto en el que sea como un abordaje radial, lo cual es, a su vez, una zanahoria para los operadores radiales que pueden mejorar los resultados hemorrágicos si examinan con atención el lado farmacológico de las cosas.”

El Dr. Gilchrist dijo que aunque todavía tenemos que hacer ensayos aleatorizados que nos confirmen todo esto, tanto el gran número de pacientes del registro como el cuidado análisis realizado sugieren que los hallazgos “se acercan bastante a la verdad.”


Fuente:

Baklanov DV, Kim S, Marso SP, et al. Comparison of bivalirudin and radial access across a spectrum of preprocedural risk of bleeding in percutaneous coronary intervention: Analysis from the National Cardiovascular Data Registry. Circ Cardiovasc Interv. 2013;Epub ahead of print.

Declaraciones:

  • El Dr. Rao dijo ser consultor de Terumo Medical y The Medicines Company u haber recibido financiación para su investigación de Sanofi-Aventis y St. Jude Medical.
  • El Dr. Gilchrist no declaró conflicto de interé alguno.

Artículos Relacionados:

Comments