La PCI y la Cirugía Confirman Mortalidad a Largo Plazo en Pacientes Diabéticos y No Diabéticos
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Para aquellos pacientes que padecen enfermedad de las arterias coronarias (EAC) multivaso o del tronco coronario izquierdo (TCI), tanto la intervención coronaria percutánea (PCI) como la cirugía de bypass aortocoronario con injerto (CABG) arrojaron índices similares de resultados objetivos con independencia del estado diabético, según un meta análisis publicado en Internet el pasado 7 de agosto de 2012, previo a su edición impresa en Circulation: Cardiovascular Interventions.
Investigadores dirigidos por el Dr. Seung-Jung Park, del Centro Médico Asan (Seúl, Corea del Sur), recopilaron datos a nivel de paciente de 3 estudios de registro clínico de EAC multivaso o del TCI para, después, comparar los resultados tras una PCI (n = 2.789) y CABG (n = 2.986) en pacientes diabéticos y no diabéticos. Los 3 registros fueron el MAIN-COMPARE, el Asan-Multivaso y el ASAN-MAIN.
No se observa Diferencia alguna a los 5 Años
Durante el seguimiento medio de 5.5 años, la mortalidad ajustada por el riesgo y el compuesto de muerte, IM con onda Q o ACV fueron parecidos para la PCI y la CABG tanto en pacientes diabéticos como no diabéticos. La PCI se asoció a un mayor riesgo de nueva revascularización en pacientes diabéticos y en no diabéticos (gráficos 1 y 2).
Gráfico 1. Resultados a los 5 Años: Riesgo Ajustado para PCI frente a CABG en Pacientes Diabéticos
|
CRI (IC del 95%) |
Valor P |
Muerte |
1.15 (0.88-1.51) |
0.30 |
Muerte, IM con onda Q o ACV |
1.00 (0.79-1.26) |
0.97 |
Nueva Revascularización |
3.56 (2.62-4.83) |
< 0.001 |
Abreviaturas: CRI: cociente de riesgos instantáneos
Gráfico 2. Resultados a los 5 Años: Riesgo Ajustado para PCI frente a CABG en Pacientes No Diabéticos
|
CRI (IC del 95%) |
Valor P |
Muerte |
1.15 (0.88-1.50) |
0.31 |
Muerte, IM con onda Q o ACV |
0.99 (0.78-1.26) |
0.96 |
Nueva Revascularización |
3.55 (2.61-4.83) |
< 0.001 |
Abreviaturas: CRI: cociente de riesgos instantáneos
No se observó interacción alguna entre el estado diabético y las estrategias de revascularización para la muerte (P = 0.27), el resultado compuesto (P = 0.97) o la nueva revascularización (P = 0.08),
Los investigadores también valoraron los beneficios relativos al tratamiento de PCI y CABG en base a la presencia o ausencia de enfermedad del TCI y atendiendo a los tipos de stent según el estado diabético. Con anterioridad a mayo de 2003, la CABG se comparó a la PCI con stents de metal desnudo (SMD), y desde 2003 con stents liberadores de fármacos (SLF). Los riesgos de muerte y resultados compuestos graves fueron parecidos entre ambos grupos a tratamiento si bien el índice de nueva revascularización fue consistentemente más alto tras la PCI en cada subpoblación. El estado diabético tampoco modificó los efectos relativos del tratamiento en estos subgrupos, con independencia de si la EAC multivaso se combinaba o no con la enfermedad el TCI o de si se usaban SMD o SLF.
Según los autores, los estudios observacionales que compararon PCI y CABG según el estado diabético han arrojado resultados contradictorios y les faltan datos a largo plazo para los SLF. En el ensayo BARI (Investigación de la Revascularización mediante Bypass o Angioplastia), que empleó la angioplastia con balón como la estrategia PCI por defecto, los pacientes diabéticos arrojaron índices de supervivencia mucho mejores con la CABG que con la PCI. Un reciente meta análisis de 10 ensayos aleatorizados también sugirió que la mortalidad fue mucho más baja con la CABG que con la PCI en pacientes diabéticos, si bien los índices fueron parecidos entre ambos tratamientos en pacientes no diabéticos (Hlatky MA, et al. Lancet. 2009;373:1190-1197). No obstante, otros extensos registros clínicos así como diferentes ensayos controlados aleatorizados subsiguientes han sido incapaces de confirmar estos hallazgos.
Las Mejoras en los Dispositivos y Fármacos podrían Explicar los Resultados
El Dr. Park y sus colegas aseguran que una posible explicación para sus hallazgos es que “los avances tanto en dispositivos PCI como en farmacología adyuvante podrían atenuar los beneficios relativos de la CABG sobre la PCI en aquellos pacientes diabéticos con EAC más compleja.” También sugieren que durante los últimos años, “la equiponderación clínca entre CABG y PCI tanto para la mortalidad como para los puntos finales clínicos objetivos a largo plazo se ha asegurado sobre un fondo de tratamiento médico intensivo.”
El Dr. Michael E. Farkouh, del Centro Médico Monte Sinaí (Nueva York, NY), dijo a TCTMD en una entrevista telefónica que, básicamente, estuvo de acuerdo con su conclusión. “Yo creo que la equiponderación entre PCI y CABG también podría deberse a los tipos de pacientes estudiados así como a otros factores que el ajuste de riesgos no tiene en cuenta. Es muy fácil pensar que los pacientes son ‘muy parecidos,’ pero lo cierto es que podría haber diferencias que, sencillamente, no somos capaces desvelar en estudios de este tipo.”
Según el Dr. Farkouh, aunque el estudio Hlatky se considera el meta análisis ‘estandar de referencia’ sobre esta cuestión por su tamaño y por los datos a nivel de paciente, éste se llevó a cabo en la era pre-SLF, lo cual plantea dudas sobre el papel que han jugado los SLF estos últimos años en la mejora de los resultados de pacientes diabéticos.
“No es probable que por sí sólo tenga un impacto como este pero sí podría jugar un papel,” dijo el Dr. Farkouh. “El otro factor que hemos de tener en cuenta es cómo se manejó a los pacientes en la era SLF comparado con años anteriores. Hoy tenemos estatinas y otros tratamientos médicos agresivos que no teníamos hace 10 o 15 años. Creo que lo que estamos viendo es el efecto de diferentes métodos de tratamiento y uso de SLF. No obstante, he de decir, en líneas generales, que este hallazgo es muy sorprendente y plantea interesantes cuestiones.”
El Dr. Farkouh dijo que extensos ensayos aleatorizados deberían de ayudar a responder algunas de estas preguntas. De hecho, se esperan nuevos datos de uno de estos estudios, el ensayo FREEDOM, actualmente en curso, que serán presentados a finales de este año en el congreso anual de la Sociedad Americana del Corazón, dijo. El FREEDOM es un ensayo aleatorizado multicentro de pacientes diabéticos con enfermedad multivaso (no de TCI) que fueron aleatorizados a CABG o a colocación de stent multivaso con un SLF y a quienes se sometió a seguimiento durante 5 años.
Fuente:
Park D-W, Kim Y-H, Song HG, et al. Long-term outcome of stents versus bypass surgery in diabetic and nondiabetic patients with multivessel or left main coronary artery disease: A pooled analysis of 5,775 individual patient data. Circ Cardiovasc Interv. 2012;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Este estudio está co-patrocinado por la Fundación para la Investigación Cardiovascular (CVEF; Seúl, Corea del Sur) y por una beca del Ministerio de Salud y Bienestar (Corea del Sur).
- Los Dres. Park y Farkouh no declararon conflicto de interés económico alguno.
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L.A. McKeown is a Senior Medical Journalist for TCTMD, the Section Editor of CV Team Forum, and Senior Medical…
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