La Postdilatación podría Mejorar los Resultados Post-Implantación de Stents Auto Expandibles en PCI Primarias

En pacientes sometidos a PCI (intervenciones coronarias percutáneas) primarias, el uso de stents auto-expandibles resulta en índices aceptables de MACE (episodios cardiovasculares adversos graves) al cabo de un año, si bien los episodios son, incluso, menores cuando se utiliza postdilatación, según el estudio de registro APPOSITION III publicado en Internet el pasado 17 de febrero de 2015, previo a su edición impresa en EuroIntervention. 

Los resultados se presentaron, por primera vez, en las Sesiones Científicas i2 del Colegio Americano del Cardiología en marzo de 2013.

El Dr. Karel T. Koch, de la Universidad Amsterdam (Amsterdam, Países Bajos) y sus colegas analizaron los resultados a un año de 965 pacientes víctimas de un cuadro de STEMI (infarto de miocardio con elevación del segmento ST) (media de edad, 60 años; el 77%, varones) sometidos a una PCI primaria con las versiones de stent metal desnudo (SMD) (n = 717) o liberador de paclitaxel (n = 248) del stent auto expandible de nitinol Stentys (Stentys; Paris, Francia) entre abril de 2010 y enero de 2012. El estudio implicó a 51 centros de 14 países europeos, quedando la opción de SMD o SLF (stent liberador de fármacos) a criterio médico.

Al cabo de un año el índice de MACE (mortalidad cardíaca, IM recurrente en el vaso diana o revascularización de la lesión diana-RLD condicionada clínicamente; el punto final primario) fue del 9.3%, describiéndose mortalidad cardíaca en el 2.0% del IM en el vaso diana y en el 1.3% de la RLD indicada clínicamente en el 7.4%. El índice de trombosis definitiva/probable del stent fue del 3.5% (definitiva, 2.8%).

La Postdilatación Cambia los Resultados Notablemente

La postdilatación se realizó en el 60% de los primeros 400 pacientes y, tras una recomendación del comité de dirección, en el 77% de los subsiguientes 565 pacientes. En un análisis provisional de seguridad que se hizo al cabo de un año, se observaron tendencias hacia índices más bajos de MACE, mortalidad cardíaca y RLD condicionada clínicamente, así como ventajas claras en los IM recurrentes en el vaso diana y en la trombosis definitiva del stent en pacientes postdilatados (tabla 1).

Análisis importantes demostraron que la aparición precoz de un beneficio para la postdilatación, con el índice de MACE a los 30 días redujo a más de la mitad dicha postdilatación (del 2.7% frente al 5.6%; P = .02). Se observó esta misma tendencia para cada componente individual de MACE así como para la trombosis definitiva del stent a los 30 días. No obstante, los resultados clínicos fueron similares entre los grupos entre los 30 días y un año.

No se observó diferencia alguna entre pacientes tratados con SLF y SMD al cabo de un año en lo que al índice de MACE (del 10.7% frente al 8.8%, respectivamente; P = .42) o cualquier otro punto final se refiere.

Necesitamos Estudios que Confirmen la Superioridad de la Versión SLF

Según los autores del estudio, el stent se desarrolló para resolver problemas de mala aposición, que suelen sobrevenir, frecuentemente, más tras la realización de una PCI primaria, que tras intervenciones electivas. La presencia de trombos podría resultar en el infra-dimensionamiento accidenteal del stent.

Debido a las características auto-expandibles del stent, éste se adapta a la pared del vaso y se cree que se acomoda a los cambios que sobrevinenen en la anatomía coronaria inmediatamente después de sufrir el episodio índice. Según el Dr. Koch y sus colegas, se diseñó para mantener baja la fuerza centrífuga crónica y prevenir lesiones crónicas en la pared del vaso y el subsiguiente aumento de la hiperplasia neointimal, problemas, todos ellos, descritos con los stents auto-expandibles de 1ª generación.

“Como consecuencia, la fuerza auto-expandible del propio dispositivo probablemente no baste  para tratar una lesión estenótica y prevenir una adecuada expansión del stent cuando no se realice postdilatación,” aseguran. “No obstante, la fuerza centrífuga resistiva contra la compresión de la pared del vaso es alta, lo cual permite una estenosis residual baja tras la postdilatación del balón.”

Los autores aseguran que la falta de diferencias en los resultados clínicos observada entre las versiones de metal desnudo y liberadora de paclitaxel del stent “podría explicarse por la selección de pacientes, debido a la naturaleza no aleatorizada de esta comparativa, al propio azar (pequeña muestra en el grupo SLF) y/o a la verdadera falta de eficacia debido a una relación desfavorable entre el fármaco, el polímero y el tejido.”

No obstante, aseguran, futuros estudios con la versión SLF “son necesarios para ayudarnos a confirmar la superior eficacia de los SLF frente a los SMD, tal y como se ha podido confirmar con los stents de balón expandible.” Además, aseguran los autores, necesitamos realizar ensayos aleatorizados que compararen STENTYS con SLF de 2ª o 3ª generación antes de poder aceptarlo como el estándar de cuidados. Se ha desarrollado una versión del stent liberadora de sirolimus que, ahora mismo, está en fase de investigación clínica, concluyen.

Fuente:
Koch KT, Grundeken MJ, Vos NS, et al. One-year clinical outcomes of the STENTYS Self-Apposing coronary stent in patients presenting with ST-segment elevation myocardial infarction: results from the APPOSITION III registry. EuroIntervention. 2015;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El estudio APPOSITION III está financiado por STENTYS.
• El Dr. Koch dijo haber recibido subvenciones institucionales para su investigación de STENTYS.

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