La programación de pruebas de plaqueta es fundamental para la estrategia de clopidogrel después de una ICP por ACS
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En pacientes con síndromes coronarios agudos (ACS) sometidos a una intervención coronaria percutánea (ICP), la respuesta inicial a la dosis de carga de clopidogrel a menudo es un pobre indicador de la respuesta a la terapia de mantenimiento, según un estudio publicado en Internet el pasado 10 de agosto de 2012, antes de ser publicado en American Heart Journal. Como muchos pacientes con alta reactividad plaquetaria precoz se convierten en respondedores dentro de los 30 días, los investigadores sugieren que es necesario realizar pruebas complementarias para evitar el posible tratamiento en exceso y garantizar un régimen apropiado a más largo plazo.
Los investigadores, encabezados por el Dr. Thomas Cuisset, de la Aix-Marseille Université (Marsella, Francia), compararon la respuesta inicial al clopidogrel después de una dosis de carga de 600 mg. con la respuesta después de 1 mes de terapia de mantenimiento con dosis alta (150 mg.) y evaluaron su relación con los eventos isquémicos y hemorrágicos en 475 pacientes con ACS sin elevación del segmento ST sometidos a ICP en su institución.
Usando un ensayo de fosfoproteína estimulada con vasodilatador (VASP), se calculó el índice de reactividad plaquetaria (PRI). La respuesta baja al clopidogrel se definió como reactividad plaquetaria alta en el tratamiento con un PRI de más de 50% e hiperrespuesta con un PRI de menos de 8%.
Respuesta inicial no confiable
Después de la dosis de carga de clopidogrel, el 44% de los pacientes tuvo reactividad plaquetaria alta en el tratamiento y el 5% tuvo hiperrespuesta. Pasado 1 mes, el 39% tuvo la reactividad plaquetaria alta en el tratamiento y el 3% tuvo hiperrespuesta. El PRI medio descendió entre las pruebas iniciales y las realizadas a los 3 meses (43% ± 19% contra 46% ± 21%; P = 0.04). Pasado 1 mes, el 40% de los que inicialmente respondieron mal se convirtieron en respondedores. Del mismo modo, la proporción de hiperrespondedores disminuyó del 5% al 3% en 1 mes.
La ocurrencia de lo que el Consorcio para la Investigación Académica definió como trombosis del stent definida o probable en toda la población fue de 1.9%. Los pacientes con PRI más elevado después de la dosis de carga tenían mayor probabilidad de debutar con trombosis del stent que los que respondieron al clopidogrel (62% ± 20% contra 45 ± 21%; P = 0.02). Sin embargo, pasado un 1 mes no había ninguna asociación entre la trombosis del stent y la respuesta al clopidogrel de mantenimiento (45% ± 24% contra 43% ± 19%; P= 0.82).
Las complicaciones hemorrágicas (Tipo 2 o superior según la clasificación del Consorcio de Investigación Académica de la Hemorragia) ocurrieron en el 5.7% de la población total. Los pacientes con PRI más bajo tanto al inicio como a los 30 días tenían mayor probabilidad de sufrir complicaciones hemorrágicas que los que tuvieron una respuesta normal o pobre (28% ± 20% contra 47% ± 21% y 28% ± 19% contra 44% ± 19%, respectivamente; ambos P < 0.01).
En general, el estudio sugiere que “la respuesta inicial al clopidogrel en pacientes con ACS no es un indicador confiable de respuesta a la terapia de mantenimiento, [debido a que] una gran proporción de no respondedores después de la dosis de carga se convirtieron en respondedores en la terapia crónica,” plantean los autores. Añaden que ello puede tener su explicación en el ajuste de los ACS o en el hecho de que la dosis de carga de clopidogrel de 600 mg. sola no podría alcanzar el estado estable de inhibición plaquetaria antes de las 12 horas en pacientes inestables.
En general, los hallazgos destacan la importancia de la programación de las pruebas de plaqueta en pacientes con ACS al adaptar la terapia antiplaquetaria, plantean el Dr. Cuisset y sus colegas, y sugieren que se debe considerar una prueba retrasada después de la descarga para ajustar la terapia según sea necesario.
Semejanzas con respecto a GRAVITAS
En una entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Matthew J. Price, de la Clínica Scripps (La Jolla, CA), dijo que él no estaba necesariamente de acuerdo con la conclusión de los autores.
Planteó que las conclusiones “son muy similares” a las de GRAVITAS, que estudió la reactividad plaquetaria usando el ensayo VerifyNow P2Y12 (Accumetrics, San Diego, California) en pacientes con EAC estables o inestables que recibieron DES. Los pacientes se aleatorizaron con la dosis de 150 mg. de clopidogrel de mantenimiento o la dosis estándar de 75 mg. A los 6 meses, los índices de punto final primario (compuesto de muerte cardiovascular, IM no fatal, o trombosis del stent) eran similares en los 2 grupos. Sin embargo, la mortalidad cardiovascular en general fue más baja en el grupo de 150 mg. de clopidogrel.
El Dr. Price, que fue el investigador principal de GRAVITAS, dijo que el nuevo estudio confirma que en las pruebas estándares de función plaquetaria se identificará que aproximadamente el 45% de los pacientes tiene la reactividad plaquetaria alta y que la dosis alta de clopidogrel de mantenimiento proporciona cierto beneficio incremental, aunque sólo una parte de los pacientes tendrá una respuesta adecuada a ello.
“Pero un cuestionamiento a este trabajo consiste en que no hay ningún grupo de control en la dosis estándar de 75 mg. de clopidogrel,” añadió el Dr. Price. “Por tanto, la aplicabilidad a la práctica corriente, al menos en los Estados Unidos, es cuestionable porque habitualmente los clínicos no tratan a sus pacientes con 150 mg.”
Aunque esa limitación dificulta presentar un argumento fuerte en apoyo a las pruebas de función plaquetaria seriadas, este estudio y otros dejan poca duda con respecto a que la asociación entre la reactividad y los resultados es consistente independientemente de que la reactividad se mida basal o a los 30 días, continuó diciendo el Dr. Price.
“Con el advenimiento del clopidogrel genérico, el posible beneficio individual y social de las pruebas de función plaquetaria es aún más profunda,” observó el Dr. Price. “Tenemos nuevos agentes antiplaquetarios que claramente son superiores al clopidogrel, pero cuestan mucho más, y la penetración de estos agentes en los Estados Unidos es muy pequeña. Entonces tenemos esta riqueza de datos que demuestra que a los pacientes que responden bien al clopidogrel en las pruebas de función plaquetaria les va bastante bien y tienen un riesgo bajo de ocurrencia de eventos cardiovasculares incluso después de ACS.
“Lo importante es que tenemos que concentrarnos en mejorar nuestros resultados, y cada vez hay más datos que apoyan la utilidad como pronóstico de las pruebas de función plaquetaria,” concluyó el Dr. Price.
Fuente:
Cuisset T, Quilici J, Loosveld M, y otros. Comparison between initial and chronic response to clopidogrel therapy after coronary stenting for acute coronary syndrome and influence on clinical outcomes. Am Heart J. 2012; Publicación electrónica antes de la impresión.
Declaraciones:
- El estudio no contiene ninguna declaración en cuanto a conflictos de interés.
- El Dr. Price declaró haber recibido honorarios de Accumetrics, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb/Sanofi, Daiichi Sankyo/Eli Lilly, y Medicure y apoyo de subvención de Accumetrics, Bristol-Myers Squibb/Sanofi, y Quest Diagnostics.
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L.A. McKeown is a Senior Medical Journalist for TCTMD, the Section Editor of CV Team Forum, and Senior Medical…
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