La Protección Distal Incorpora un Estímulo Inicial a la Trombectomía en el Tratamiento de los cuadros de STEMI, aunque el Beneficio No es Duradero
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En pacientes víctimas de un infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI), la aspiración de trombos con protección distal revela una ventaja inicial sobre solo la aspiriación en la restauración del flujo sanguíneo coronario, si bien no logra un beneficio a largo plazo en lo que a la función ventricular izquerda (VI) se refiere, según un estudio observacional publicado en Internet el pasado 16 de septiembre de 2013, previo a la edición impresa en el American Journal of Cardiology.
El Dr. Shinji Satoh, del Centro Médico Kyushu de la Organización Nacional de Hospitales (Fukuoka, Japón), y sus colegas analizaron a 176 pacientes víctimas de STEMI sometidos a una PCI primaria y asignados a ser sometidos a aspiración de trombos con (n = 72) o sin (n =104) protección distal con un dispositivo de filtro (Filtrap, NIPRO, Osaka, Japón; n = 72) basado en la opción del operador así como en la accesibilidad anatómica.
La Ventaja Inicial va Desapareciendo
Los grados iniciales de flujo TIMI fueron 0 en el 82% de los pacientes del grupo sometido, solo, a aspiración así como en el 78% del grupo sometido a aspiración más protección distal. El índice inicial para alcanzar un grado flujo TIMI posoperatorio de 2 o 3 (punto final primario) fue más alto en el grupo sometido a protección distal (tabla 1).
Tabla 1. Grado Flujo TIMI Post-PCI
|
Solo Aspiración |
Aspiración + |
Grado 0 |
2% |
-- |
Grado 1 |
2% |
2% |
Grado 2 |
22% |
4% |
Grado 3 |
74% |
94% |
a P para la tendencia = 0.0049.
Se observó un patrón similar favorable a la protección distal para los grados de blush miocárdico (P para la tendencia = 0.0186).
No obstante, entre aquellos sometidos a cateterización de seguimiento, no se observó diferencia alguna entre uno y otro grupo en lo que al índice de volumen diastólico final VI (P = 0.96), al índice de volumen sistólico final VI (P = 0.45), o a la fracción de eyección VI (P = 0.18) se refiere, ni a nivel basal ni a los 6 meses. Además, la mortalidad a los 6 meses fue similar en el grupo sometido a aspiración así como en el sometido a aspiración + protección distal (6% frente al 1%; P = 0.24).
El Daño Podría Estar Hecho
Según el Dr. Satoh y sus colegas, el flujo TIMI y los grados de blush miocárdico sugieren que la aspiración de trombos mediante protección distal es superior a, solo, la trombectomía en la restauración inicial del flujo sanguíneo coronario, con independencia de las características clínicas y angiográficas a nivel basal. No obstante, añaden, el estudio también sugiere que la protección distal no logró reducir el tamaño del infarto, prevenir el remodelado cardíaco ni preservar la función miocárdica, ni en presencia de inhibidores de la ECA y/o bloqueadores del receptor de angiotensina II o beta bloqueadores.
Una explicación podría ser que el dispositivo de protección distal no bloqueó, adecuadamente, todos los residuos aterotrombóticos. “Aunque se extrayeron los residuos visibles, la embolización podría, aún así, haber ocurrido en el momento del cruce inicial de la lesión y/o en las ramas laterales proximales no protegidas, si bien no hubo ningún aumento angiográficamente aparente en la oclusión de la rama lateral en el grupo sometido a protección distal,” aseguran los investigadores.
Otras posibilidades son que el infarto transmural podría ya ser completo ofreciendo pocas opciones para una recuperación miocárdica adicional en la mayoría de pacientes reperfundidos tras 3 horas, o que la reserva de flujo microcirculatorio coronario podría ya estar deteriorada, aún en pacientes con grado TIMI 2, aseguran los autores.
El Timing lo es Todo
En comunicación por e-mail con TCTMD, el Dr. Sunil V. Rao, MD, del Instituto de Investigación Clínica de la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte), dijo que el estudio pone de manifiesto la desconexión existente entre lo que se hace, a nivel de la intervención, para intentar mejorar la eficacia y los subsiguientes resultados que obtienen los pacientes.
“Las estrategias operatorias que mejoran los resultados son las que, de verdad, son capaces de minimizar las complicaciones secundarias a la intervención, tales como la bivalirudina y el abordaje radial,” explicó el Dr. Rao. En cambio, estrategias operatorias tales como la trombectomía y la protección distal, encaminadas a mejorar la eficacia, suele ser futiles ya que la intervención acontece mucho después del período de posibles beneficios, explicó.
“Algo parecido a los, recientemente, decepcionantes datos sobre el tiempo puerta a balón, tenemos que centrarnos en reducir los tiempos que transcurren desde que cursan los síntomas hasta la reperfusión. Con los prolongados tiempos que transcurren entre que cursan los síntomas y se realiza la PCI, para cuando trombectomizamos o usamos protección distal, quizá sea demasiado tarde para obtener, ya, beneficios,” aseguró el Dr. Rao.
Tambien los recientes resultados extraidos del ensayo TASTE, ser presentaron a principios del presente mes en el congreso de la Sociedad Europea de Cardiología celebrado en Amsterdam (Países Bajos). En ese estudio, el punto final primario de mortalidad por todas las causas a los 30 días fue similar entre la PCI con y sin aspiración de trombos (P = 0.63), si bien se observó una fuerte tendencia favorable a la aspiración de trombos para el reinfarto a los 30 días (cociente de riesgos instantáneos-CRI 0.61; P = 0.09).
No obstante, el Dr. Rao dijo que sigue habiendo esperanza para determinar si la trombectomía rutinaria juega, o no, un papel en los cuadros de STEMI. El ensayo TOTAL, en curso, está dotado de las herramientas necesarias para evaluar los resultados clínicos, “así que veremos si habrá beneficios, o daños, derivados de la trombectomía en una base de datos mucho más grande,” concluyó.
Detalles del Estudio
No se observó diferencia alguna entre los distintos grupos en la distribución de las lesiones causantes, en el número de vasos enfermos, en las intervenciones PCI, en el índice de uso de dispositivos asistenciales ni en el tiempo transcurrido desde que cursaron los síntomas hasta la reperfusión.
Fuente:
Satoh S, Inoue H, Omura S, et al. Comparison of the reperfusion efficacy of thrombus aspiration
with and without distal protection during primary percutaneous coronary intervention in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction. Am J Cardiol. 2013;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- El Dr. Satoh no declaró conflicto de interés alguno.
- El Dr. Rao dijo ser miembro del comité de dirección del ensayo TOTAL.
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