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Un dispositivo de protección embolica puede resultar exitoso y seguro si se utiliza como primera opción para la protección embólica durante la mayoría de intervenciones de implantación de stents de la arteria carótida (CAS), según hallazgos de una serie de casos publicados en Internet el pasado 18 de julio de 2014, previo a su edición impresa en EuroIntervention.

Cabe destacar que la protección proximal posibilita un índice de complicaciones neurológicas mucho más bajo que lo descrito en ensayos aleatorizados de CAS utilizando protección distal, aseguran el Dr. Horst Sievert, del Centro CardioVascular Center de Frankfurt (Frankfurt, Alemania) y sus colegas en el estudio. La diferencia, aseguran, “sugiere que la ventaja que ofrece la implantación de stents carotídeos sobre la endarterectomía de carótida debería de volverse a evaluar utilizando la protección proximal.”

Investigadores dirigidos por el Dr. Sievert evaluaron la protección embólica proximal en 124 pacientes consecutivos sometidos a CAS en su centro. Se utilizó el Sistema de Inversión de Flujo Gore Flow Reversal System (WL Gore; Flagstaff, Arizona) en los primeros 92 pacientes y, después de que el dispositivo dejó de estar disponible, el Mo.Ma Ultra (Medtronic; Minneapolis, MN).

Todos los pacientes recibieron 100 mg de aspirina a las 24 horas de someterse a la intervención y 75 mg de clopidogrel/día durante ≥ 3 días antes de la intervención o una dosis de carga de 300 mg el día antes. Durante la intervención, se administró heparina IV para mantener un tiempo de coagulación activado de ≥ 250 segundos. Tras la implantación del stent, se recetó a todos los pacientes ≥ 100 mg de aspirina, indefinidamente, y 75 mg de clopidogrel al día durante ≥ 30 días.

La media de edad de los pacientes estuvo en torno a los 71.9 años, siendo el 75% varones y presentando el 21% cuadros de estenosis sintomática. La oclusión de la arteria carótida interna contralateral se pudo confirmar en el 5.6%, presentando el 17% arcos aórticos tipo II o III. El tiempo medio transcurrido entre el episodio neurológico índice y la implantación del stent fue de 50.5 días. El diámetro medio de la estenosis, a nivel basal, fue del 80.1%, no observándose diferencia alguna entre pacientes con enfermedad sintomática y aquellos con enfermedad asintomática.

El tiempo operatorio/quirúrgico fue de 61.2 ± 25.9 minutos con un tiempo de fluoroscopia de 13.9 ± 8.6 minutos. La predilatación previa al cruzamiento se realizó en el 33.1% de las  estenosis. Los stents que se implantaron con mayor frecuencia fueron los dispositivos Protege (ev3 Endovascular; Plymouth, MN; 56.5%) y el Xact (Abbott Vascular; Santa Clara, California; 24.2%).

Alto Éxito Técnico y Clínico

El compuesto de nuevo AIT o ACV menor o grave a los 30 días (punto final primario) sobrevino en 1 solo paciente. Un varón de 74 años asintomático que recibió el stent Protege bajo protección embólica con el dispositivo Mo.Ma Ultra, que no tuvo complicaciones operatorias pero que sufrió un ACV grave por una oclusión trombótica del stent 9 días después de recibir el alta hospitalaria.

El éxito técnico, liberación y colocación del dispositivo de protección con establecimiento de flujo inverso y, después, recuperación de la vaina del balón y del alambre-guía, se alcanzó en todos salvo en 2 pacientes (98.4%), no observándose complicación intraoperatoria alguna. El éxito clínico, la aplicación del dispositivo de protección en ausencia de muerte o ACV, se alcanzó en todos los pacientes.

Los síntomas neurológicos temporales debidos a la intolerancia de la interrupción del flujo anterógrado durante la oclusión del balón sobrevinieron en 10 pacientes (8.1%), pero se resolvieron rápidamente con la recuperación completa una vez se hubo reestablecido el flujo.

En los 2 casos de fracaso técnico, ambos con el sistema Gore, se colocó un dispositivo de protección distal completándose la intervención sin complicaciones. Además, hubo 5 casos de problemas técnicos menores que se resolvieron sin dificultad. 

Pocas Complicaciones

Ninguno de los pacientes en quienes la protección proximal no tuvo éxito a nivel técnico o se asoció a problemas técnicos experimentó complicaciones neurológicas o de otro tipo.

“Esta serie de casos revela que los dispositivos de protección embólica proximal pueden utilizarse, como primera opción, para tareas de protección embólica durante la implantación de stents carotídeos con índices altos de éxito técnico y clínico y una incidencia muy baja de episodios isquémicos cerebrales,” concluyen los autores.

Además, aseguran, los resultados son similares a los de un meta análisis (Bersin RM, et al. Catheter Cardiovasc Interv. 2012;80:1072-1078) que reveló que la estratificación del riesgo de los pacientes podría no ser necesaria para la realización de CAS utilizando la protección proximal.

De hecho, el índice de complicaciones neurológicas con la protección proximal tanto en el meta análisis como en la presente serie es “mucho más bajo” que lo descrito en la mayoría de ensayos que realizaron comparativas entre la realización de CAS con protección distal y la endarterectomía, advierten el Dr. Sievert y sus colegas; además dicho índice se encuentra por debajo el umbral de complicaciones neurológicas para la realización de CAS establecido por la Asociación Americana del Corazón y la Asociación Americana del Accidente Cerebrovascular para pacientes asintomáticos (< 3%) y sintomáticos (< 6%).

Las razones putativas que explican la superioridad de la protección proximal sobre la protección distal, asegura, incluyen la manipulación de la lesión solo después de la protección embolica así como una protección más completa con inversión de flujo.

Los autores reconocen que el estudio refleja la experiencia de un único operador y, por lo tanto, “no es algo completamente transferible a otros centros.” 

Realizada Correctamente la Protección Proximal Apuntala la Seguridad de la CAS

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. L. Nelson Hopkins, de la Universidad de Neurocirugía de Buffalo (Buffalo, NY), estuvo de acuerdo en que el Dr. Sievert es “un muy buen cirujano” y definió el índice de ACV del 0.08% de “bastante impresionante.”

Además, el Dr. Sievert es “muy meticuloso” a la hora de garantizar que, una vez se ha colocado en su sitio el dispositivo de protección proximal, se cierra todo el flujo anterógrado de la arteria carótida, dijo, advirtiendo, “muchos operadores no hacen esto, pero cuando la protección embólica proximal se realiza correctamente, ésta ofrece un verdadero beneficio, sobre todo, en pacientes sintomáticos.

“La experiencia de un único centro nunca nos da una respuesta completa, pero si la incorporamos al resto de la literatura médica que tenemos en materia de protección embólica proximal, nos daremos cuenta de que estamos ante una tecnología muy importante en la implantación de stents carotídeos,” observó el Dr. Hopkins. De hecho, en Europa, donde la implantación de stents carotídeos es una intervención habitual, es la modalidad preferida de protección embólica en muchos centros importantes, añadió.

La intolerancia de la intervención es bastante rara; por ejemplo, el índice se situó por debajo del 5% en otros estudios de ambos dispositivos utilizados en esta serie, dijo. Además, el tiempo de oclusión no suele estar por encima de los 7 minutos, mucho más corto que la media de 32 minutos de la endarterectomía, y en casos de intolerancia, el tratamiento es directo, advirtió.

También, la curva de aprendizaje para la colocación del dispositivo “no es muy complicada,” aseguró el Dr. Hopkins. Reconoció que hay variación en la anatomía vascular pero añadió que “cuando te es imposible hacer que la protección proximal funcione a nivel técnico, en la mayoría de los casos podemos pasar a protección distal.” Así que aunque la protección proximal debería de ser la primera opción que barajemos, “yo no recomendaría dejar de utilizar los filtros distales ya que ambos son flechas importantes en el carcaj de los intervencionistas que realizan implantaciones de stents carotídeos,” concluyó.

Fuente:
Hornung M, Bertog SC, Franke J, et al. Evaluation of proximal protection devices during carotid artery stenting as the first choice for embolic protection. EuroIntervention. 2014;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El Dr. Sievert dijo tener intereses de propiedad y habe recibido financiación para su investigación y honorarios como consultor de varias compañías fabricantes de dispositivos.
• El Dr. Hopkins no declaró conflicto de interés alguno.

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