La Protección Proximal durante la Colocación de un Stent Carotídea Reduce los Infartos Silentes
Descargar las Claves de este artículo (PDF & PPT para Suscriptores Gold)
La protección proximal con reversión de flujo durante la colocación de un stent en la arteria carótida (CAS) reduce el índice de nuevas lesiones cerebrales isquémicas comparado con el filtro de protección distal, según un pequeño estudio de un único centro publicado en Internet el pasado 7 de septiembre de 2012, previo a su edición impresa en el Journal of Vascular Surgery.
Investigadores dirigidos por el Dr. Ignacio Leal, del Hospital Virgen de la Salud (Toledo, España), analizaron a 2 grupos de pacientes consecutivos con aterosclerosis carotídea de alto riesgo para someterse a una endoarterectomía. El primer grupo fue sometido a CAS transcervical (n = 31) con reversión de flujo para la protección cerebral y el segundo a CAS transfemoral (n = 33) con filtro de protección distal.
Con la reversión de flujo, el flujo de sangre aterógrado procedente de la arteria carótida común y el flujo retrógrado de la sangre procedente de la arteria carótida externa se interrumpen para, después, aspirar la sangre que ha quedado suspendida junto a las partículas, para que el cerebro no sufra embolismos.
En el estudio, todas las intervenciones las realizaron cirujanos vasculares experimentados en CAS. Las características basales fueron similares entre uno y otro grupo, incluida la presentación con enfermedad sintomática (ACV o AIT; 70% en cada grupo).
Todas las intervenciones tuvieron éxito, a nivel técnico, no dejaron estenosis residual y los tiempos quirúrgicos medios fueron similares (46 minutos en el grupo sometido a reversión de flujo y 52 minutos en el grupo que recibió el filtro de protección distal) En las imágenes por resonancia magnética mediante técnica de difusión de imágenes (DW-IRM) posoperatoria, se descubrieron nuevas lesiones cerebrales isquémicas en la materia blanca en el grupo que recibió el filtro, localizándose, casi todas, a nivel ipsilateral (gráfico 1).
Gráfico 1. Lesiones Cerebrales Isquémicas Posoperatorias tras CAS según DW-IRM
|
Reversión del Flujo |
Filtro Distal| |
Valor P |
Pacientes con Nuevas Lesiones |
12.9% |
33.3% |
0.03 |
Número de Nuevas Lesiones |
4 |
13 |
0.02 |
Localización de la Lesión Ipsilateral Contralateral |
4 0 |
11 2 |
0.03 0.16 |
Todas las lesiones de la material blanca fueron asintomáticas, no observándose deterioro alguno, en ningún paciente, en la escala Rankin de ACV.
Tras el ajuste, la edad (riesgo relative-RR 1.022 IC del 95% 1.021-1.042; P < 0.001), el reciente estado sintomático (RR 4.109; IC del 95% 1.74-9.65; P < 0.001) y el tipo de stent de celda cerrada frente a celda abierta (RR 0.082; IC del 95% 0.019-0.359; P < 0.001) fueron predictores independiente de embolización en el grupo que recibió el filtro de protección distal, no así en el grupo sometido a reversión de flujo.
Tras un seguimiento medio de 23.25 meses, no se observó ningún episodio neurológico, muerte ni hospitalización. La escala Rankin de ACV se mantuvo inalterada y según las ecografías, todos los stents se mantuvieron permeables sin observarse signo alguno de re-estenosis.
“Nuestros datos sugieren claramente que la colocación de un stent carotídeo mediante abordaje transcervical con reversión del flujo carotídeo podría producir una incidencia mucho más baja de embolización cerebral que las colocaciones de stents carotídeos transfemorales convencionales con filtro de protección distal,” concluyen los autores.
Los Filtros Distales son Problemáticos
Advierten que los actuales filtros distales pueden presentar varias complicaciones, incluidas “espasmos internos de la arteria carótida, un mayor perfil de cruce para el abordaje inicial con el alambre-guía y dificultades técnicas al intentar recuperar el filtro tras desplegar el stent.” Además, la generación de filtros que se comercializan en la actualiadd presentan poros con tamaños que van de 100 µm a 150 µm, pero se han observado microembolismos < 60 µm en modelos experimentales en todas las fases de la intervención, incluido durante el paso inicial del alambre-guía.
En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Christopher J. White, del Instituto Cardiovascular Ochsner (Nueva Orleans, LA), coincidió en que los filtros distales pueden ser problemáticos. “Con un filtro, por definición, hay un flujo que pasa por el filtro así que pasan partículas más pequeñas que el propio tamaño del filtro, por eso nadie espera que un filtro sea algo que lo pare todo,” dijo. “Sin embargo, con la reversión de flujo, no hay flujo hacia delante así que todo se interrumpe.”
El Dr. White dijo que aunque los 2 grupos de pacientes del estudio se sometieron a CAS mediante vías de abordaje alternativas (cervical o femoral), los diferentes dispositivos de protección cerebral fueron la clave de todo. “No creo que importe el aspecto transcervical,” dijo. “Es una buena evidencia confirmadora que avala el uso de la protección proximal en detrimento de los filtros y como algunos otros tantos ensayos aseguran, esto parece ser la clave de todo.”
Ningún Infarto es Mejor que Cualquier Infarto
El Dr. White advirtió que la protección proximal (realizada durante el CAS transfemoral) se prefiere, en la actualidad, a los dispositivos de filtros en este centro. No obstante, aunque muchos creen que la reversión de flujo es más efectiva para interrumpir los restos embólicos perioperatorios, se desconocen cuáles son las consecuencias clínicas de tales lesiones cerebrales silentes. “El impacto clínico de dichas consecuencias es incierto, nadie sabe lo que son,” reconoció. “Pero todos estamos de acuerdo en que lo mejor es que no aparezcan. Todos estamos de acuerdo en que son secundarias a la intervención y en que, probablemente, sean microinfartos; en cualquier caso ningún infarto es mejor que cualquier infarto.”
En cuanto a los pacientes de más alto riesgo de microembolismos durante la CAS, el Dr. White dijo que son los pacientes ancianos que presentan placas grandes y voluminosas. “Estos pacientes corren un altísimo riesgo de material embólico y son los mejores candidatos para recibir protección proximal,” dijo.
En el informe, los autores advierten que “la existencia de estos peores datos pronósticos para pacientes ancianos y sintomáticos así como la CAS con stents de celda abierta solo en el grupo sometido a abordaje transfemoral podrían ser los subgrupos críticos que más se beneficiaran del uso de la…reversión de flujo.”
En la actualidad, los sistemas de reversión de flujo aprobados en EE.UU. son el dispositivo MO.MA (Medtronic/Invatec, Minneapolis, MN) y el sistema de reversión de flujo Gore (W.L. Gore, Flagstaff, AZ).
Detalles del Estudio
Se utilizaron stents Carotid Wallstents (Boston Scientific, Natick, MA) o Protégé Rx (ev3 Endovascular, Minneapolis, MN) para todas las intervenciones CAS y dispositivos auto-expandibles Filter Wire EZ (Boston Scientific) en el grupo que recibió el filtro de protección distal. Los autores lograron la reversión de flujo, primero, colocando una cánula en la arteria carótida común (ACC) y en la vena yugular interna mediante introductores de 8 Fr para, después, conectarlos a un tubo y así posibilitar el flujo arteriovenoso. Luego se realiza un torniquete de Rummel alrededor de la ACC para interrumpir el flujo durante la intervención.
Fuente:
Leal I, Orgaz A, Flores A, et al. A diffusion-weighted magnetic resonance imaging-based study of transcervical carotid stenting with flow reversal vs. transfemoral filter protection. J Vasc Surg. 2012;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- El Dr. Leal no declaró conflicto de interés económico alguno.
- El Dr. White dijo ser investigador nacional principal del ensayo CABANA, que evaluó un dispositivo de filtro esponsorizado por Boston Scientific.
Artículos Relacionados:
Jason R. Kahn, the former News Editor of TCTMD, worked at CRF for 11 years until his death in 2014…
Read Full Bio
Comments